Алгоритм диагностики и лечения лимфомы почек

Тезисы III Ветеринарного нефрологического конгресса
2 – 3 октября 2024 г. Москва, отель «Милан»

Анна Леонидовна Кузнецова
к.б.н., ведущий онколог ВОНЦ «Биоконтроль», г. Москва

Первичные опухоли почек редко встречаются у домашних животных. У собак, кошек и лошадей чаще встречаются злокачественные опухоли. Первичные опухоли почек у собак составляют 0,3-1,5% всех новообразований. Инцидентность – до 1,5 случаев на 100000 собак. Заболеванию чаще подвержены собаки среднего и старшего возраста Средний возраст заболевших животных — 8-9 лет. Выявлена половая предрасположенность у самцов. Породы, наиболее часто демонстрирующие опухоли почек, включают кокер-спаниелей, лабрадоров-ретриверов, ротвейлеров, золотистых ретриверов, немецких овчарок, миниатюрных пуделей, маламутов, спрингер-спаниелей и шотландских овчарок.  До 70% опухолей почек собак имеет эпителиальную, мезенхимальную – до 25%, около 5% — нефробластомы. Самая частая опухоль почек собак — почечно-клеточный рак. Значительно реже встречаются аденомы, онкоцитомы, переходно-клеточный рак, папиллома, плоскоклеточный рак и пр.

У кошек опухоли почек встречаются также преимущественно в старшей возрастной группе. Средний возраст заболевших животных составляет от 8 до 11 лет с диапазоном от 2 до 13 лет. Половой предрасположенности не выявлено. Лимфома является наиболее распространённой злокачественной гематопоэтической опухолью и наиболее распространённой опухолью почек у кошек (Mooney SC, Hayes AA, Matus RE. Renal lymphoma in cats: 28 cases (1977–1984). J Am Vet Med Assoc 1987; 191: 1473–1477). Сообщалось, что частота почечной лимфомы составляет от 7 до 30% ( Gabor LJ, Canfield PJ. Clinical and anatomical features of lymphosarcoma in 118 cats. Aust Vet J 1998; 76: 725–732; Taylor SS, Goodfellow MR, Browne WJ. Feline extranodal lymphoma: response to chemotherapy and survival in 110 cats. J Small Anim Pract 2009; 50: 584–592; Vail DM, Moore AS, Ogilvie GK. Feline lymphoma (145 cases): proliferation indices, cluster of differentiation 3 immunoreactivity, and their association with prognosis in 90 cats. J Vet Intern Med 1998; 12: 349–354; Mooney SC, Hayes AA. Lymphoma in the cat: an approach to diagnosis and management. Semin Vet Med Surg 1986; 1: 51–57). Поражение часто имеет билатеральный характер. Половой и породной предрасположенности для лимфом почек у кошек не выявлено. FeLV считается фактором риска для развития лимфомы почек у кошек, однако только у 25–50% животных выявляется FeLV-положительный статус. Другие опухоли почек у кошек встречаются сравнительно редко. В исследовании из 110 кошек почки представляли собой вторую по частоте поражения экстранодальную область после носовой полости. Несколько исследований сообщают , что от 3,6% до 30% случаев лимфомы у кошек связаны с поражением почек.

Типичные клинические проявления, ассоциированные с опухолями почек, включают:

• пальпируемое образование и/или реномегалия;
• гематурия;
• редко выявляется увеличение объёма живота;
• редко выявляется отёк тазовых конечностей;
• анорексия;
• снижение массы тела.

Признаки почечной недостаточности, азотемия более характерны для кошек.

Диагностика опухолевых поражений всегда комплексная. Включает в себя такие исследования, как:

• рентгенография грудной полости в 2-3 проекциях;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• лабораторные исследования: Б/Х, ОКА, ОАМ + соотношение белок/креатинин в моче;
• анализ на вирусные инфекции (Felv, Fiv);
• биопсия с последующим морфологическим исследованием (цитологическое, гистологическое, иммуногистохимическое).

Лимфома почек чаще крупноклеточная, поэтому ТИБ с последующим цитологическим исследованием в большинстве случаев позволяет поставить диагноз. При необходимости для уточнения диагноза может быть использован анализ клональности лимфоцитов (PARR)

Лимфома может проявляться только унилатеральным или билатеральным поражением почек, или быть честью системного процесса, сопровождаясь лимфаденопатией, инфильтративными изменениями печени, почек, лёгких, органов ЦНС и пр.

Химиотерапия является основным методом лечения лимфомы. Умеренно- или низкодифференцированные лимфомы любой анатомической локализации требуют лечения с использованием более агрессивных, чаще комбинированных протоколов внутривенной химиотерапии. Агенты, которые чаще всего используются для лечения лимфомы средней или высокой степени злокачественности у кошек аналогичны тем, которые используются для лечения собак с лимфомой. Протоколы индукции, используемые в настоящее время у кошек, представляют собой модификации протоколов CОР, CHOP/L-CHOP. Эти протоколы подходят для кошек с лимфомой средней и высокой степени злокачественности с поражением любого анатомического участка, включая лимфому почек.

Протокол L-CHОР для кошек

(Ashlyn G Williams, Ann E Hohenhaus, Kenneth E Lamb Incidence and treatment of feline renal lymphoma: 27 cases J Feline Med Surg Epub 2021 Jan 19)

Введение химиотерапии при необходимости может сопровождаться терапией преднизолоном из расчета 1-2 мг/кг/.

Существует мнение, что у кошек с поражением почек следует избегать химиотерапевтических проколов с использованием доксорубицина. Однако недавнее исследование Ashlyn G Williams и соавторов, проведенное на 27 кошках с лимфомой почек, показало безопасность и эффективность протокола L-СНОР (Ashlyn G Williams, Ann E Hohenhaus, Kenneth E Lamb Incidence and treatment of feline renal lymphoma: 27 cases J Feline Med Surg Epub 2021 Jan 19).

COP — один из наиболее часто используемых протоколов химиотерапии у кошек в Европе. В одном исследовании, авторы сообщили о результатах, сопоставимых с терапией по протоколу CHOP (Teske E, van Straten G, van Noort R, et al.: Chemotherapy with cyclophosphamide, vincristine, and prednisolone (COP) in cats with malignant lymphoma: new results with an old protocol, J Vet Intern Med 16:179–186, 2002). Однако эти данные являются спорными и оспариваются в некоторых других публикациях. Применение СОР-протокола оправдано у пациентов с сопутствующей хронической болезнью почек, так как протокол не подразумевает использования доксорубицина, который обладает значимой нефротоксичностью у кошек. Существует различные модификации протокола CОР. В ветеринарном онкологическом научном центре «Биоконтроль» мы с успехом используем следующую модификацию протокола СОР:

В литературе также описаны следующие модификации протокола СОР у кошек:

Протокол на основе COP для кошек

(David J. Argyle, Malcolm J. Brearley, Michelle M. Turek Decision Making in Small Animal Oncology, 2009)

Винкристин 0,5–0,7 мг/м² 1 раз в неделю в течение 4 недель, далее по схеме, указанной в таблице ниже.

Циклофосфамид 200-250 мг/м² 1 раз в 3 недели.

Преднизолон 2 мг/кг внутрь 1 раз в день в течение 14 дней, далее 1 мг/кг через день течение всего периода лечения.

Частота клинических ответов у кошек с лимфомой на комбинированную химиотерапию СОР/СНОР составляет приблизительно 50-95 %.

К сожалению, лимфома почек у кошек имеет плохой прогноз. Ответ на химиотерапию как правило значительно хуже по сравнению с другими анатомическими формами лимфомы. В ходе лечения состояние пациента, а также почечные показатели, как правило, значительно улучшаются. Эффект сохраняется на протяжении всего периода ремиссии. В отличие от других анатомических форм, лимфома почек ассоциирована с поражением ЦНС (головной и спинной мозг) примерно в 40% случаев, что в свою очередь оказывает значительное негативное влияние на прогноз. Средняя продолжительность жизни при этом типе лимфомы у кошек составляет от 3 до 6 месяцев. Однако описаны клинические случаи со значительно лучшей выживаемостью пациентов на фоне химиотерапевтического лечения https://veterinarypartner.vin.com/default.aspx?pid=19239&catId=254058&Id=4951906