Статьи


Уже порядка 15 лет в России проводится процедуры гемодиализа в ветеринарных клиниках. История применения плазмафереза и гемосорбции началась еще раньше. Несмотря на это, понимание целесообразности проведения данных процедур, прямых показаний и противопоказаний среди врачей остается еще на достаточно низком уровне: порядка 50–60% направлений на гемодиализ не имели достаточных оснований для его применения, а порядка 10% не имели почечной патологии вовсе. Еще хуже обстоят дела с самообращением владельцев животных. В связи с эти существует большая потребность в информировании врачей о целях, технологии, показаниях к процедуре гемодиализа и плазмафереза.

Сначала немного о терминологии. В классификации методов детоксикации используются основные положения Ю. М. Лопухина и В. В. Кирковского. Интракорпоральные методы детоксикации (традиционные) основаны, главным образом, на введении в организм больного лекарственных препаратов. Экстракорпоральные методы детоксикации — это лечебные методы, основанные на элиминации из организма токсических веществ методами физической химии: диализом, фильтрацией, адсорбцией и др. (Ю. М. Лопухин). Они составляют основу современной эфферентной медицины (лат. efferens — выводить). Методы детоксикации в хирургии: учеб.-метод. пособие / С. Б. Синило. – Минск : БГМУ, 2008


Идиопатическая ренальная гематурия (Idiopathic renal hematuria (IRH)), или доброкачественная эссенциальная почечная гематурия, является редким состоянием хронического тяжелого одностороннего или реже двустороннего почечного кровотечения.

Это состояние обычно приводит к окрашиванию мочи в цвет портвейна, что не связано с травмой, мочекаменной болезнью, неоплазией или другими очевидными причинами. У людей она определяется как острая, перемежающаяся или хроническая массивная гематурия, источник которой не выявлен в результате рентгенологического или гематологического обследования.

В ветеринарной медицине самые ранние сообщения об этом заболевании относятся к началу 1980-х годов, когда Meyer and Senior (1983) описали «доброкачественное почечное кровотечение», а Stone et al. (1983) описали четырех собак с массивной гематурией нетравматического почечного происхождения.


Диетотерапия является важнейшим компонентом ветеринарной помощи, оказываемой собакам и кошкам с хроническими болезнями почек (ХБП). Она может замедлить прогрессирование заболевания и продлить выживаемость (Ross et al, 2006).

Коррекция диеты уже на ранних стадиях (по IRIS) позволяет максимально продлить время жизни таких пациентов. Прогноз зависит от стадии начала оказания помощи, включая назначение диетотерапии (Boyd et al, 2008).

Существует три основных фактора, которые могут влиять на прогрессирование патологии почек и при этом поддаваться коррекции при помощи диетотерапии:
— гиперфосфатемия
— протеинурия
— системная гипертензия


Оcтрое повреждение почек (ОПП), острая болезнь почек (ОБП) и хроническая болезнь (ХБП) почек могут образовывать некий континуум, при котором начальное повреждение почек может привести к стойкому повреждению почек, что в итоге приводит к ХБП.

ОПП определяется как резкое снижение функции почек, которое происходит в течение 7 дней или менее. ХБП определяется как персистирующее более 90дней заболевания почек. ОБП описывает острое или подострое повреждение и/или потерю функции почек на срок от 7 до 90 дней после воздействия инициирующего события AKI.

Восстановление после ОПП в течение 48 ч после инициирующего события обычно предвещает быстрое купирование ОПП. У пациентов с ранее существовавшей ХБП событие ОПП может накладываться на ХБП, при этом ОБП существует на фоне ХБП. Пациенты, страдающие ОБП с существовавшей ранее ОБП, вероятно, имеют высокий риск прогрессирования заболевания почек.


Эзофагостома или эзофагостомический зонд — это создание искусственного отверстия в пищеводе или постановка питательной трубки в пищевод пациента. Существует вариант постановки постоянной эзофагостомы. При данной методике формируют отверстие в пищеводе, подшивая его края к коже.

Показания к постановке
— Невозможность приема пищи через рот (обширные травмы черепа, новообразования в области головы/ротовой полости, хирургические вмешательства в области головы/ротовой полости)
— Анорексия более 3-х дней
— Повышенная потребность (обширные ожоги/травмы)


Инфузионная терапия (ИТ) традиционно указывается как один из основных методов в терапии пациентов с острым повреждением почек (ОПП), уремическим кризом, связанным с хронической болезнью почек (ХБП).  Во многих случаях это справедливо, т. к.  адекватная ИТ необходима для восстановления сердечного выброса, системного артериального давления и почечной перфузии, поскольку у животных с заболеваниями почек часто бывают заметные нарушения способности регулировать гемостаз жидкости, водно-электролитный баланс и кислотно-щелочной статус.

Нормальное поддержание водного баланса в организме складывается из адекватного поступления и выведения жидкости, основным регулятором этого процесса являются почки. Почки поддерживают стабильность внеклеточного компартмента путем селективного удержания/выведения воды, электролитов, и других растворенных веществ.


В нашей практике мы можем столкнуться с несколькими ситуациями:

1. Поступление животного без симптомов, но с анамнезом применения/получения потенциально нефротоксичного вещества, например контакт с лилиями у кошек или передозировка НВПС.
2. Поступление животного с симптомами ОПП, причиной развития которого является поступление нефротоксичного вещества в организм животного.

В первом случае наши действия должны быть направлены на предотвращение развития ОПП (деконтаминация, применение антидота, когда это возможно, использование сорбентов, поддерживающая/симптоматическая терапия), во втором случае наши действия будут направлены на терапию уже развившегося острого повреждения почек.


Азотемия – повышение концентрации небелковых продуктов азотистого обмена в крови, в частности, креатинина и мочевины. Возникновение и развитие азотемии коррелирует со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) и отражает экскреторную функцию почек. Ввиду недоступности проведения сцинтиграфии, оценка уровня азотемии рутинно является одним из основных маркеров при ведении пациентов с почечной недостаточностью.  (Дж. Эллиот, 2014, Joe Bartges 2011).

Однако повышение уровня каждого из показателей не обязательно напрямую связано с нарушением функции почек. Так мочевина может превышать референсный интервал при желудочно-кишечном кровотечении, высокобелковой диете, катаболических состояниях (например, при лихорадке), приеме антибиотиков тетрациклинового ряда. Креатинин более специфичен, и его концентрация не по ренальным причинам может возрастать у животных с большой мышечной массой (например, спортивные собаки).  (Gough and Murphy 2015; Joe Bartges 2011)


Относительно большой кровоток в почках, их способность секретировать, реабсорбировать, концентрировать первичную мочу – основные физиологические особенности, направленные на обеспечение гомеостаза организма. Эти же особенности делают их уязвимыми к действию токсических продуктов и лекарственному повреждению. Но и ряд манипуляций так же может навредить функции почек. Наиболее часто мы сталкиваемся с гипергидратацией в результате инфузии, которая в значительной степени нарушает перфузию интерстиция. Доставку кислорода тканям почек, что приводит к гибели нефронов. Длительное время гипергидратация остается незаметной для врача. Нередко на начальных этапах мы видим снижение ментального статуса, гипорексию, снижение температуры и артериального давления. При УЗИ наблюдаем появление свободной жидкости в брюшной полости в следовых количествах. Довольно часто единственным признаком гипергидратации  может быть внезапно развившаяся диарея, для которой нет очевидных причин. Как правило, при развитии этого симптома увеличивают объем инфузии, усиливая гипергидратацию. На поздних стадиях гипергидратации мы наблюдаем одышку, не купируемую гипотермию, гипотонию, периферические отеки, выраженную депрессию. Наблюдаемая в этот период олигоанурия говорит о серьезном повреждении почек и необходимости экстренных мероприятий: введения диуретиков и экстракорпоральной детоксикации для выведения избытка жидкости.


Здоровые почки удаляют кислоту из организма через мочу и удерживают в крови необходимое количество бикарбоната (основания). Но при ХБП почки не могут удалить достаточное количество кислоты, что может привести к метаболическому ацидозу.

Метаболический алкалоз у кошек возникает, когда в крови обнаруживается более высокий, чем обычно, уровень бикарбоната (HCO3). Бикарбонат служит для поддержания равновесия кислоты и щелочи в крови, также известного как баланс pH, который в основном поддерживается легкими и почками. Заболевания, поражающие функцию почек (например, хроническая болезнь почек) и желудочно-кишечного тракта, обычно связаны с нарушением кислотно-щелочного баланса в крови. Следует отметить, что чаще всего метаболический алкалоз является вторичным явлением, и за эту проблему обычно отвечает какое-то другое основное заболевание. Метаболический алкалоз может возникнуть у кошек любой породы, возраста и пола.

Именно поэтому необходимо оценивать и корректировать кислотно-щелочное равновесие особенно у нефрологических пациентов, проходящих длительное лечение и имеющих меньше адаптационных способностей в отличии от здоровых животных.