Кардиология + Эндокринология. Пациенты с нарушениями функций щитовидной железы. Взгляд кардиолога и эндокринолога

Тезисы III Ветеринарного кардиологического конгресса
30–31 мая 2023 г. Москва, отель «Милан»

 

Кардиология + Эндокринология. Пациенты с нарушениями функций щитовидной железы. Взгляд кардиолога и эндокринолога

 

Наталья Андреевна Крот
Клиника «Корветцентр», Королев, Россия

Екатерина Анатольевна Юдина
Клиника «ИВЦ МВА», Москва, Россия

 

Щитовидная железа является важным органом, секретирующим гормоны. Нарушение её работы может привести к серьезным последствиям как со стороны сердечно-сосудистой, так и других систем. Частые эндокринные нарушения — гипотиреоз у собак и гипертиреоз у кошек.

Гипотиреоз у собак может развиваться из-за разрушения щитовидной железы, снижения действия тиреотропного гормона или нарушения любой стадии синтеза тироксина. Гипотиреоз может быть приобретенный (например, лимфоцитарный тиреоидит или идиопатическая атрофия) или врожденный (например, дисгенез щитовидной железы). Для оценки функции щитовидной железы у собак с подозрением на гипотиреоз рекомендуется измерение концентрации тироксина в сочетании с ТТГ. Однако, стоит учитывать, что существует много факторов, влияющих на базальные уровни этих гормонов: воспалительные заболевания (например, пиометра), применение некоторых препаратов (например, глюкокортикоиды). Для постановки диагноза «гипотиреоз» требуется правильная оценка результатов анализов крови в совокупности с клиническими данными и анамнезом.

Гипертиреоз у кошек чаще всего возникает на фоне доброкачественной аденомы или гиперплазии щитовидной железы, намного реже встречается аденокарцинома щитовидной железы. У многих кошек с гипертиреозом при пальпации можно обнаружить увеличение щитовидной железы. Следует учитывать, что при эктопии щитовидной железы её ткань находится в средостении и недоступна для пальпации. Наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики считается определение общего тироксина [10]. Однако, у некоторых кошек с ранней стадией заболевания или с сопутствующими патологиями, не относящимися к щитовидной железе, значение общего тироксина может быть в пределах нормы (обычно ближе к верхней границе референтного интервала). Исследования дают основания полагать, что до 1/3 кошек с подтверждённым гипертиреозом имеют нормальную концентрацию трийодтиронина, поэтому плановое его измерение не рекомендуется [6, 10]. Тиреотропный гормон является видоспецифичным и недоступен для оценки на данный момент времени.

Намного реже встречаются гипотиреоз у кошек и гипертиреоз у собак. Гипотиреоз у кошек может возникать по тем же причинам, что и у собак, но при этом врождённая форма встречается чаще, чем спонтанный во взрослом возрасте. Гипертиреоз собак также возникает в следствие наличия новообразования щитовидной железы, однако у собак, в отличие от кошек, намного чаще встречаются карциномы.

Гипертиреоз является самой частой эндокринологической причиной кардиологических осложнений у кошек [8].

Тироксин опосредует воздействие на сердечно-сосудистую систему через геномные и негеномные эффекты. Гормон увеличивает экспрессию генов, кодирующих переносчики ионов, β1-адренорецепторы и сократительные белки. Одним из результирующих эффектов является увеличение концентрации цитозольного кальция и повышение сократительной способности миокарда, в то время как более быстрое обратное поглощение кальция обладает положительным лузитропным действием [7].

За счет стимуляции выработки эритропоэтина и роста эритроцитарной массы, активации РААС, увеличения объёма плазмы, повышается преднагрузка. В то же время тиреоидные гормоны способствуют снижению постнагрузки за счёт вазодилатации, опосредованной выработкой оксида азота и некоторыми другими механизмами [1].

Гормоны щитовидной железы увеличивают скорость метаболизма и потребность тканей в кислороде. Это дополнительно вызывает дилатацию периферических сосудов. Активация РААС возникает компенсаторно и в долгосрочной перспективе может иметь известные негативные эффекты [1, 7].

Проявлениями гипертиреоза у кошек чаще является развитие гипертрофии миокарда левого желудка (обычно не выраженной), аритмии (чаще всего – синусовая тахикардия, но возможны и другие нарушения ритма и проводимости). Распространённость ХСН у кошек с гипертиреозом составляет примерно 2% [1]. Тяжёлая ХСН чаще развивается у животных с существующей кардиопатологией, осложнённой гипертиреозом [9]. В некоторых случаях возможно возникновение отёка лёгких или артериальной тромбоэмболии [8].

Лёгкая или умеренная артериальная гипертензия часто встречается у кошек с гипертиреозом, по некоторым данным страдают до 87 % кошек [3].  Однако несмотря на то, что у людей превалирует систолическая гипертензия (в то время как диастолическое и среднее давление снижено за счёт вазодилатации), у кошек чаще выявляется как систолическая, так и диастолическая гипертензия [1, 7]. Возможно, это связано с гиперактивацией РААС, требуются дополнительные исследования.

Другим значимым фактором является повышение риска поражения почек у кошек с гипертиреозом и «маскировка» нарушения функции почек, что может повлечь негативные последствия на фоне диуретической терапии, а также у пациентов со снижением систолической функции левого желудочка [3].

Крайне важным фактом является обратимость кардиологических изменений на фоне контроля гипертиреоза [3, 8]. Даже при наличии существующей кардиопатологии, осложнённой гипертиреозом, снижение концентрации гормонов щитовидной железы может сопровождаться улучшением прогноза и течения заболевания [8]. К сожалению, в ряде случаев могут происходить необратимые изменения, и даже восстановление эутиреоза не повлечёт за собой разрешение кардиологической проблемы [3, 7]. Важно избегать ятрогенного гипотиреоза на фоне терапии, что также может иметь негативные последствия на функцию сердца и почек [3].

Сердечно-сосудистые проявления гипотиреоза, как правило, менее заметны, чем при гипертиреозе, но могут иметь серьезные последствия. У человека и некоторых видов животных на фоне гипотиреоза происходит конверсия миозина в изофермент с низкой АТФ-азной активностью [3, 7]. Не известно, насколько этот эффект выражен у собак и кошек. Снижается активность SERCA и количества β1-адренорецепторов, что сопровождается отрицательными хроно- и инотропным эффектами. Миокард подвержен фиброзным изменениям и накоплению мукополисахаридов. Тяжелый гипотиреоз может приводить к нарушению коронарного кровоснабжения, систолической дисфункции, ограничению компенсаторных возможностей [1, 7].

Нарушение сосудистой функции и липидного обмена (более описаны у людей, хотя, атеросклероз может встречаться и у собак [6]) приводят к повышению периферического сосудистого сопротивления и постнагрузке сердца. Это, в свою очередь, ещё больше способствует снижению системного выброса и изменению функции сердечной мышцы [1, 7].

Сам по себе гипотиреоз редко приводит к развитию клинически значимых кардиоваскулярных отклонений, однако может способствовать декомпенсации у пациентов с ранее существовавшими заболеваниями сердца (например, ДКМП). Более того, общая анестезия или агрессивная жидкостная терапия могут также усугубить ранее существовавшую дисфункцию кровообращения у животных с эндокринопатией [7].

Проявления гипотиреоза чаще заключаются в развитии брадиаритмий и систолической дисфункции левого желудочка. У людей примерно в 30% случаев описана диастолическая артериальная гипертензия, а также появление свободной жидкости в полости перикарда, вплоть до развития тампонады сердца [1]. Накопление перикардиального выпота у собак с гипотиреозом описано, но, видимо, редко встречается [5].

Как и при гипертиреозе, контроль уровня гормонов может вести к разрешению и даже полному устранению сердечно-сосудистых осложнений. Возможно развитие необратимых нарушений. Есть мнение, что у собак (по аналогии с людьми) с гипотиреозом, страдающих ХСН или значительными нарушениями сердечного ритма, начальная доза левотироксина должна быть меньше обычной, чтобы избежать резкого роста потребности в кислороде периферических тканей и миокарда [7].

Отдельное внимание стоит уделить лекарственным средствам, влияющим на функцию щитовидной железы. Одним из таких препаратов является амиодарон – антиаритмик широкого спектра действия, нередко используемый для лечения желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма у собак и кошек. Молекула амиодарона структурно схожа с тироксином и содержит большое количество йода (около 39% веса молекулы) [2]. Амиодарон способен блокировать рецепторы Т3 и фермент 5′-дейодиназу, опосредующий конверсию Т4 – Т3 [2, 11]. Известно, что у людей на фоне приема амиодарона возникают как гипер-, так и гипотиреоз, причём характер патологии во многом зависит от подлежащих нарушений функции щитовидной железы и обеспеченности конкретного региона йодом. До 15-20% людей, принимающих амиодарон, развивают то или иное нарушение тиреоидной функции [2].

У собак тоже возможет подобный эффект препарата, однако, информация в ветеринарии скудна. Один из вероятных механизмов снижения тиреоидных гормонов после начала применения антиаритмика – эффект Вольфа-Чайкова, описан у щенков, экспериментально получающих большое количество йода [4, 13]. Существует задокументированное снижение концентрации гормонов на фоне перорального приёма амиодарона в достаточно высоких дозах [12]. Однако, как у людей, так и у собак, в ряде случаев происходит нормализация уровня гормонов щитовидной железы при переходе на поддерживающие дозы препарата, либо после прекращения его использования. Более того, в медицине человека развитие гипотиреоза далеко не всегда требует отмены препарата, вместо чего может назначаться заместительная гормональная терапия. Сложнее ситуация при тиреотоксикозе – в таких случаях иногда предпочтителен отказ от препарата, но решение всегда принимается индивидуально [2, 12].

В заключение: дисбаланс гормонов щитовидной железы нередко развивается у собак и кошек и может осложняться кардиоваскулярными нарушениями. Более того, существуют пациенты с параллельно развивающимися первичными патологиями сердца и щитовидной железы. Такие коморбидные животные имеют более тяжелое течение болезни и плохой прогноз при отсутствии лечения. Крайне важна своевременная диагностика эндокринопатий и начало терапии, поскольку восстановление эутиреоза способствует улучшению состояния пациента, облегчению течения, а иногда устранению сердечно-сосудистой патологии.

 

  1. Adriana Luk, Shereen Ezzat et al. Pathology, pathophysiology, and treatment strategies of endocrine disorders and their cardiac complications. S E M INARSIN D I A G NOSTIC P A T HOLOGY 3 0 (2013)245 – 2 6 2
  2. Bartalena, L., Bogazzi, F., Chiovato, L., Hubalewska-Dydejczyk, A., Links, T. P., & Vanderpump, M. (2018). 2018 European Thyroid Association (ETA) Guidelines for the Management of Amiodarone-Associated Thyroid Dysfunction. European Thyroid Journal, 7(2), 55–66.
  3. Carmel T. Mooney. Complications and Consequences of Feline Hyperthyroidism. World Small Animal Veterinary Association World Congress Proceedings, 2003
  4. Davies PH, Franklyn JA. The effects of drugs on tests of thyroid function. Eur J Clin Pharmacol 1991;40:439–451
  5. Javier Ojeda, M. Mieres, C. Durnier et al. Pericardial effusion and cardiac tamponade in a dog with hypothyroidism. January 2015 Archivos de Medicina Veterinaria47(3):391-394
  6. J D Broussard, M E Peterson, P R Fox. Changes in clinical and laboratory findings in cats with hyperthyroidism from 1983 to 1993. J Am Vet Med Assoc 1995 Feb 1;206(3):302-5
  7. Jodi K. Sangster , David L. Panciera et al. Cardiovascular Effects of Thyroid Disease. Сompendium. July 2013 (Vol 35, No 7)
  8. Mark D Kittleson, Etienne Côté. The feline cardiomyophaties. Part 1. Journal of Feline Medicine and Surgery (2021) 23, 1009–1027
  9. Mark D Kittleson, Etienne Côté. The feline cardiomyophaties. Part 3. Journal of Feline Medicine and Surgery (2021) 23, 1053–1067
  10. M E Peterson , C Melián, R Nichols. Measurement of serum concentrations of free thyroxine, total thyroxine, and total triiodothyronine in cats with hyperthyroidism and cats with nonthyroidal disease. J Am Vet Med Assoc 2001 Feb 15;218(4):529-36
  11. Pedro, B., López-Alvarez, J., Fonfara, S., Stephenson, H., & Dukes-McEwan, J. (2011). Retrospective evaluation of the use of amiodarone in dogs with arrhythmias (from 2003 to 2010). Journal of Small Animal Practice, 53(1), 19–26.
  12. Sabahattin Bicer, Tomohiro Nakayama, Robert L. Hamlin Effects of Chronic Oral Amiodarone on Left Ventricular Function, ECGs, Serum Chemistries, and Exercise Tolerance in Healthy Dogs Journal of Veterinary Internal MedicineVolume 16, Issue 3May 2002Pages215-389
  13. Sylvie Daminet and Duncan C. Ferguson Influence of Drugs on Thyroid Function in Dogs. J Vet Intern Med 2003;17:463–472
  14. Zeiss CJ, Waddle G. Hypothyroidism and atherosclerosis in dogs. Compend Contin Educ Vet1995;17:1117-1129.

7 июня 2023