Тезисы III Ветеринарного нефрологического конгресса
2 – 3 октября 2024 г. Москва, отель «Милан»
Наталья Николаевна Редькина
нефролог клиники «Белый Клык», г. Москва
Заболевания мочевыводящих путей — распространённая проблема у собак и кошек и, нередко, причина назначения антибактериальных препаратов.
Но всегда ли нужны антибиотики? При многих заболеваниях почек и мочевыводящих путей антибиотики не требуются, тогда как при лечении бактериальных инфекций МВП адекватная антибиотикотерапия является краеугольным камнем успешного лечения.
Нерациональная антибиотикотерапия может привести к различным проблемам: невозможности разрешить инфекцию, развитию антибиотикорезистентности, необходимости повторного, длительного и дорогостоящего лечения. Также развитие устойчивости к противомикробным препаратам создаёт угрозу общественному здравоохранению.
ISCAID — Международное общество по изучению инфекционных заболеваний у животных-компаньонов – в 2019 году опубликовало новое, пересмотренное и расширенное «руководство по диагностике и лечению инфекций мочевыводящих путей у собак и кошек», которое впервые было опубликовано в 2011 году.
Данный документ является основой для принятия решения о применении антибиотиков в клинической практике и рассматривает основной спектр клинический «сценариев» ИМВП.
Когда необходимы антибиотики?
Антибактериальная терапия требуется при лечении клинических инфекций мочевыводящих путей. Когда не только присутствует проникновение и размножение бактерий в мочевыводящих путях, но и имеются клинические проявления, связанные с бактериальной инфекцией.
Не рекомендуется применение антибиотиков при бессимптомной (субклинической) бактериурии – когда бактерии в моче есть, но нет клинических проявлений/симптомов бактериальной инфекции. Также не рекомендуется применение антибиотиков для профилактики инфекций при постановке уретрального катетера или урологических операциях у пациентов, у которых не выявлено бактериурии или клинической инфекции МВП. Не рационально применять антибиотики у пациентов с урологическими симптомами, если нет доказательств наличия бактериальной инфекции.
А это значит, что перед применением антибиотика врач должен быть уверен, что причиной заболевания у пациента является именно бактериальная инфекция мочевыводящих путей и назначение антибактериальных препаратов оправдано.
Диагностика ИМВП
Диагноз ИМВП устанавливается на основании клинических симптомов и выявлении бактерий в образце мочи, полученной цистоцентезом.
Золотым стандартом диагностики является бактериологический посев мочи, который рекомендован во всех случаях при подозрении на инфекцию МВП.
Интерпретация посева мочи включает: выявление и определение вида возбудителя, количественный анализ (определение КОЕ), а также определение чувствительности к антибактериальным препаратам, что помогает в выборе адекватной антибиотикотерапии.
Выбор антибиотика
Выбор антибиотика основывается на следующих критериях: очаг инфекции (почки, нижние МВП, предстательная железа), особенности распределения и выведения препарата (создание достаточной концентрации в моче и в тканях, например, в тканях предстательной железы), предпочтение эффективному антибиотику максимально «узкого» спектра, учитываются особенности применения препарата, отсутствие побочных эффектов и максимальная терапевтическая широта препарата.
Оптимальный выбор основывается на результатах бактериологического посева с определением чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам.
Эмпирическая антибиотикотерапия – возможна при спорадическом неосложнённом цистите, в случае если в анамнезе у пациента в последние 3-6 месяцев не применялись антибактериальные препараты, или в ожидании результатов бактериологического посева мочи – когда антибиотикотерапия требуется незамедлительно.
Антибактериальные препараты первой линии могут быть назначены эмпирически при спорадическом цистите или до результатов посева мочи.
Амоксициллин, Амоксициллин клавулонат, триметоприм сульфаниламид.
Антибактериальные препараты второй линии могут быть назначены эмпирически при пиелонефрите, простатите. В остальных случаях их назначение должно основываться на результатах посева мочи и иметь веские основания (устойчивость возбудителя к препаратам первой линии).
Цефалоспорины 3 поколения, фторхинолоны, левомицетин, нирофураны.
Антибактериальные препараты резерва. Назначение данных препаратов рекомендуется только в «крайних случаях», при лечении клинической инфекции и на основании посева мочи, когда доказана устойчивость возбудителя к препаратам первой и второй линии и чувствительность к выбранному препарату. Перед применением данных препаратов по возможности стоит получить консультацию микробиолога или клинического фармаколога.
Аминогликозиды (амикацин, гентамицин), кабапенемы (имипенем, меропенем), фосфомицин (токсичен для кошек!), ванкомицин.
Критерии антибиотикотерапии при различных сценариях ИМВП
Спорадический бактериальный цистит
Возможно эмпирическое назначение антибиотиков (препараты первой линии амоксициллин, амоксициллин клавулонат, триметоприм сульфаниламид), посев мочи не обязателен, но обязательно наличие клинических симптомов + выявление бактериурии в анализе мочи. Возможна терапия только НПВС без применения антибиотиков если есть клиническое излечение.
Длительность терапии 3-5 дней. Контроль по клиническому ответу, улучшение на фоне терапии должно произойти в течение 48 часов. При отсутствии ответа на эмпирическую антибиотикотерапию – требуется посев мочи.
Рецидивирующий бактериальный цистит
Посев мочи обязателен. Выбор антибиотика по посеву, до результатов посева тактика как при спорадическом цистите. По результатам посева:
- возбудитель чувствителен, нет ответа – расследование причин;
- возбудитель устойчив, но есть клинический ответ — терапию не меняем;
- возбудитель устойчив, нет клинического ответа – смена антибиотикотерапии;
- два возбудителя – выбор антибиотика или комбинация препаратов, эффективная против обоих. ИЛИ лечение более значимого возбудителя.
Длительность терапии 7 – 14 дней. Контроль возможен по клиническому ответу, контрольный посев после отмены лечения рекомендован через 5-7 дней.
Важно — выявление и контроль предрасполагающих заболеваний для профилактики рецидива ИМВП.
Пиелонефрит
Посев мочи обязателен. Лечение следует начинать незамедлительно. Препаратами первой линии при пиелонефрите могут быть фторхинолоны, цефалоспорины 3 поколения или комбинация препаратов.
Длительность терапии 10- 14 дней. Контроль по клиническому ответу через 72 часа. Контрольный посев на фоне лечение через 5- 7 дней и после отмены лечения через 5-7 дней рекомендованы.
Бактериальный простатит
Стоит подозревать у каждого интактного кобеля с симптомами ИМВП. Посев мочи обязателен (возможен так же посев третьей фракции эякулята или апирата простаты – ТИАБ). Назначение антибиотиков только при доказательстве бактериального процесса. Выбор антибиотика по результатам посева с учётом проникновения препаратов в ткани предстательной железы.
Первая линия при простатите – триметоприм сульфаниламид, фторхинолоны. Вторая линия – клиндамицин, макролиды, хлорамфеникол. Резерв – фосфомицин.
Длительность терапии 4-6 недель. Обязательно кастрация или применение антиандрогенов. Контроль по клиническому ответу + УЗИ. Контрольные посевы мочи рекомендованы.
Бессимптомная (субклиническая) бактериурия
Наличие бактериурии при отсутствии клинических симптомов ИМВП. Распространённость субклинической бактериурии: у здоровых собак — 2,1–12%, у собак с предрасполагающими заболеваниями до 74% (сахарный диабет, ожирение, пациенты с атонией мочевого пузыря, иммуносупрессивная терапия), у кошек у 1–13%. Антибиотикотерапия не рекомендована в большинстве случаев. Исключение – пациенты, которым предстоят урологические операции или выявление минерализации стенки мочевого пузыря или уролитов на УЗИ и уреазопродуцентов в посеве мочи (Сorinebacterium urealyticum, Stafilococcus, Proteus). Основное внимание необходимо уделить контролю за предрасполагающими факторами.
Мочевые катетеры и урологические операции
Не рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков. Основное внимание необходимо уделить профилактике катетер-ассоциированных инфекций МВП. Максимально стерильная и атравматичная катетеризация, закрытая система для сбора мочи, минимальная продолжительность катетеризации, соблюдение правил ухода за катетером.
Медикаментозное растворение струвитов, ассоциированных с ИМВП
Посев мочи обязателен во всех случаях выявления уролитов.
При выявлении уреазопродуцирующих бактерий — антибиотикотерапия как при спорадическом цистите – но возможен курс более 7 дней. Контроль УЗИ / ренген – оценка динамики растворения уролита.
Примечание: Во всех случаях оценки контрольных посевов мочи – при наличии бактериурии на фоне антибиотикотерапии или после отмены антибиотикотерапии, но отсутствии клинических симптомов – стоит расценивать ситуацию как бессимптомную бактериурию. Основное внимание направить на устранение факторов, предрасполагающих к ИМВП.
Литература:
- International Society for Companion Animal Infectious Diseases (ISCAID) guidelines for the diagnosis and management of bacterial urinary tract infections in dogs and cats. J Scott Weese 1, Joseph Blondeau 2, Dawn Boothe 3, Luca G Guardabassi 4, Nigel Gumley 5, Mark Papich 6, Lisbeth Rem Jessen 7, Michael Lappin 8, Shelley Rankin 9, Jodi L Westropp 10, Jane Sykes 10 Vet J 2019 May:247:8-25. doi: 10.1016/j.tvjl.2019.02.008. Epub 2019 Feb 26.
- Antimicrobial Use Guidelines for Treatment of Urinary Tract Disease in Dogs and Cats: Antimicrobial Guidelines Working Group of the International Society for Companion Animal Infectious Diseases
- SAGE-Hindawi Access to Research Veterinary Medicine International Volume 2011, Article ID 263768, 9 pages doi:10.4061/2011/263768