Тезисы V Ветеринарного кардиологического конгресса
21–22 мая 2025 г., Москва, отель «Милан»
Юдина Екатерина Анатольевна
кардиолог клиник «ИВЦ» и «Европейский ветеринарный центр», г. Москва
Сердце и почки участвуют в поддержании гемодинамической стабильности и перфузии органов, взаимодействуя через сложную сеть механизмов. Как сердечная, так и почечная недостаточность могут оказывать значимое влияние на кровообращение. Более того, при развитии острой или хронической дисфункции одного органа, возрастает риск поражения другого.
Известно, что распространённость почечной недостаточности при ХСН высока и является независимым предиктором неблагоприятных исходов и смертности. Поэтому сохранение функции почек у этих пациентов имеет первостепенное значение.
Кардиоренальный синдром – патофизиологическое состояние, возникающее при сосуществовании патологий сердца и почек у одного пациента. В медицине человека данной проблеме посвящено большое количество исследовательских работ. Опубликовано и несколько ветеринарных докладов, а в 2015 году был выпущен консенсусный документ [1], предоставляющий первую классификацию кардиоренального синдрома у собак и кошек (Таблица 1).
Кардиоренальный синдром остаётся актуальной проблемой для животных разных видов, однако, следует подчеркнуть, что существуют определённые различия между этиологией и течением сердечных и почечных заболеваний у собак, кошек и человека. У собак наиболее часто регистрируются клапанные болезни сердца, реже – кардиомиопатии и ВПС, а среди патологий почек – гломерулярные заболевания, пиелонефриты и острые поражения канальцев. У кошек мы нередко сталкиваемся с кардиомиопатиями, а почечная недостаточность чаще возникает вследствие так называемого идиопатического тубулоинтерстициального заболевания с преимущественным поражением канальцев. Нельзя забывать и об артериальной гипертензии, которая может быть первичной или (особенно часто у собак) – вторичной по отношению к другим нозологиям (заболевания почек, эндокринопатии и др.) и способна приводить к протеинурии, поражению почечных и сердечно-сосудистых структур. Кошки с патологиями сердца могут развивать тромбоэмболию, что нередко сопровождается ограничением почечного кровотока, ишемией и нарушением функции почек.
Патогенез кардиоренального синдрома чрезвычайно сложный. Если рассматривать проблему в основных чертах, можно выделить три главных механизма, опосредующих развитие перекрёстной патологии:
- активация нейроэндокринных систем (РААС, САС);
- перегрузка жидкостью, застойные явления;
- гипоперфузия и ишемия.
Большой вклад имеют и другие процессы: электролитные нарушения, коагулопатии, артериальная гипертензия, анемия, фиброз, воспаление, образование активных форм кислорода и, конечно, применяемое лекарственное лечение.
Как в медицине человека, так и в ветеринарии, пациенты с сочетанными заболеваниями почек и сердца остаются крайне сложными для терапевтического ведения. Не существует единого протокола по работе с коморбидными больными. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход с учётом ведущего механизма развития синдрома и спектра сопутствующих нарушений. Многие аспекты терапии до сих пор остаются предметами дискуссий; разрабатываются новые методы диагностики и лекарственные средства, которые могут быть более эффективны и безопасны для пациентов данной группы.
Краеугольным камнем остаётся использование диуретиков и антагонистов РААС у пациентов с ХСН и, связанный с ними рост почечных показателей. Действительно, диуретики и блокаторы РААС способны приводить к развитию преренальной азотемии за счёт ограничения почечной перфузии. Тем не менее считается, что рост креатинина в пределах 30% от исходного уровня – нормальная реакция на использование данных препаратов, не приводит к росту смертности, может отражать эффективность применяемой терапии и связан с более благоприятным долгосрочным прогнозом в некоторых исследованиях на людях. Несколько ветеринарных работ (к сожалению, не обладающих большой мощностью и имеющих некоторые ограничения) показывают отсутствие связи выживаемости с развитием азотемии при использовании фуросемида, а также корреляции частоты возникновения и тяжести азотемии с дозой петлевого диуретика [2, 3]. Тем не менее, нужно проявлять осторожность при назначении мочегонных, всегда подтверждая наличие застойных явлений, стремясь к назначению минимальных эффективных доз.
Необходимо с осторожностью использовать ингибиторы РААС у животных, получающих фуросемид, и больных с ранее установленной азотемией [4]. Блокаторы РААС не следует применять у пациентов с дегидратацией, гипотензией, кровопотерей, тяжёлой почечной недостаточностью, а также в сочетании с потенциально нефротоксичными препаратами (НПВП, аминогликозиды и др.). При тенденции к низкому артериальному давлению их стоит назначать с титрацией, контролируя показатели. В период хирургических вмешательств или острого ухудшения состояния пациента часто требуется отмена блокаторов РААС. Нет чёткой рекомендации по необходимости прекращения ингибиторов РААС у пациентов с декомпенсацией ЗСН, поскольку они могут помочь улучшить чувствительность к диуретикам и имеют благоприятные плейотропные эффекты. Тем не менее, необходимо взвешивать пользу и риск, понимая, что использование препаратов может ухудшить почечную фильтрацию, и принимать решение в каждом конкретном случае.
У пациентов с нарушением систолической функции важно не забывать про инотропную поддержку, которая способствует увеличению сердечного выброса и поддержанию почечной перфузии.
У больных с рефрактерными или перераспределительными отёками при отсутствии тяжёлой гипотензии может быть оправдано использование вазодилататоров.
Застойные явления в почках (чаще связанные с правосторонней ЗСН), асциты также опасны развитием тяжёлой почечной дисфункции. Поэтому у таких пациентов деконгестия с использованием диуретиков и, при необходимости, инотропов, играет важную роль в поддержании здоровья почек.
При росте креатинина и мочевины на фоне начала мочегонной терапии, в первую очередь необходимо исключить первичную патологию почек, ренальную или постренальную азотемию: выполнить анализы мочи (важно учитывать, что гипостенурия может быть эффектом применения диуретика, а не снижения концентрационной способности почек) и УЗИ МВС, оценить уровень фосфора. При отсутствии признаков первичной почечной болезни, если рост креатинина не превышает 30% от исходного, не следует без необходимости снижать интенсивность проводимой терапии, но стоит контролировать показатели в динамике.
Острая сердечная недостаточность, сопровождаемая резким падением сердечного выброса (например, вследствие тампонады сердца или АВ блокады 3 степени), может приводить к стремительному снижению почечного кровотока и развитию острого повреждения почек. Преренальная азотемия, возникающая в таких случаях, обычно обратима при своевременном устранении сердечного недуга.
Важно как можно раньше распознать сочетанную почечную патологию у животного с ХСН. Диагностика поражения почек в ветеринарии основана, прежде всего, на повышении концентрации креатинина и мочевины. Именно креатинин плазмы крови является наиболее часто используемым маркером для косвенной оценки СКФ и стадирования почечной недостаточности (Таблицы 2 и 3). Однако, рост креатинина появляется на поздней стадии болезни, когда около 75 % функциональных нефронов уже потеряно. Более того, параметр сильно зависит от мышечной массы и характера кормления питомца. Ведутся поиски новых маркеров, которые могут помочь обнаружить проблему на более ранней стадии. Среди них наиболее перспективны цистатин С, NGAL, СДМА и др. В России для животных широко доступен анализ на СДМА. Пока нет единого мнения о cut off для этого показателя у животных с ХСН, однако, есть данные, что повышение маркера отражает падение СКФ и коррелирует с тяжестью сердечной недостаточности и некоторыми эхокардиографическими параметрами у собак с эндокардиозом митрального клапана [5,6,7]. Есть работы, где было показано, что назначение ренальной диеты у собак с 1 стадией ХБП по IRIS приводит к снижению СДМА и креатинина, а также улучшению качества жизни [8]. В любом случае, с учётом частоты развития кардиоренального синдрома, исследование СДМА в качестве раннего маркера поражения почек оправдано у животных с ХСН. В случае повышения уровня логично проведение дополнительной диагностики (анализы мочи, УЗИ МВС) и более пристальное внимание к функции почек у конкретного больного. Возможно, у такого пациента уже стоит рассмотреть добавление ренальной диеты, что может эффективно профилактировать прогрессирование азотемии и гиперфосфатемии. Эти корма содержат больше биологически доступных источников белка и могут быть полезны для профилактики кахексии, потери мышечной массы [9]. Для того, чтобы диета имела эффект, она должна составлять не менее 80% от рациона [10]. При этом, безусловно, нельзя уводить больного в голод: если животное отказывается от поедания лечебных диет, можно оставит привычный рацион, либо рассмотреть модификацию натурального кормления совместно с диетологом. Важно, что при сочетанной мочекаменной болезни может потребоваться подбор диеты для поддержания определенной рН мочи, поэтому пациента необходимо обязательно отправить на консультацию нефролога.
Электролитные аномалии встречаются при патологиях почек и сердца, в том числе на фоне проводимого лечения. Важен контроль электролитов и своевременная терапия нарушений, поскольку они могут стать основой развития осложнений (аритмии, неврологические нарушения и др.) или снижения эффективности лечения (гипохлоремия, гипонатриемия как причина рефрактерности к петлевым диуретикам). Некоторые препараты (спиронолактон, ингибиторы АПФ и др.) повышают уровень калия, а диуретики (особенно петлевые и тиазидные), напротив, приводят к снижению уровня калия, натрия и хлора.
Гиперфосфатемия нередко сопровождает нарушение функции почек, а по рекомендациям IRIS уровень фосфора у таких пациентов должен быть ниже, чем референсные границы (Таблица 5). Для устранения гиперфосфатемии назначаются фосфатбиндеры. Важно, что препараты должны задаваться с едой или сразу после еды во все сеансы кормления. Также некоторые препараты содержат кальций и не могут использоваться у больных с гиперкальциемией.
Оценка темпа и характера диуреза – крайне важный аспект у пациентов с сердечной и/или почечной недостаточностью. Острая почечная недостаточность, терминальные стадии хронической почечной недостаточности обычно сопровождаются олигурией или анурией. В этом случае возникает задержка жидкости, которая может усугублять течение застойной сердечной недостаточности и усиливать отёки. В таких случаях важно установить причину снижения или отсутствия диуреза и разрешить её, если это возможно (например, устранить обструкцию мочеточника при развитии постренальной азотемии). В некоторых случаях для восстановления диуреза необходима осторожная инфузионная терапия, а при тяжёлой задержке жидкости – применение диуретиков [11].
Животные с патологией канальцев, ХБП, сопровождаемой рвотой, анорексией часто дегидратированы, что усиливает риск ишемии и утяжеления азотемии за счёт преренального компонента. Нередко такие животные могут нуждаться в коррекции диуретической терапии. Важно внимательно оценивать степень конгестии, обращать внимание на ЧДД во время сна, УЗ-признаки влажного лёгкого, состояние КПВ, ЭХО-критерии застоя и давления в левом и правом предсердиях. Не следует одновременно использовать инфузионную и диуретическую терапию. При дегидратации целесообразно сначала провести попытку снижения дозы диуретика, рассмотреть осторожную отмену под контролем состояния. Если даже после отмены диуретика сохраняется тяжёлая дегидратация и нет явных признаков застоя – можно начинать инфузии, выбирая внутривенный или подкожный пути введения, манипулируя скоростью в зависимости от тяжести дегидратации, патологии сердца и тенденции к возвращению застойных явлений. Это достаточно сложная задача, которая требует содействия кардиолога, нефролога и владельца пациента.
Оценка темпа диуреза – не всегда простая задача у животных. В условиях ОРИТ можно использовать мочевой катетер (соблюдая меры асептики и антисептики для профилактики инфекции), однако получить достоверную информацию об амбулаторных пациентах фактически невозможно. В любом случае всегда важно уточнять у владельца, сколько питомец потребляет жидкости, как часто и обильно мочится, отслеживая динамику до и на фоне терапии. Снижение темпа диуреза при применении диуретиков может означать развитие рефрактерности к препаратам либо сопутствующую патологию почек.
Снижение функции почек ведёт к снижению чувствительности к мочегонным. Исходя из данных медицины человека, петлевые диуретики способны сохранять эффект на достаточно низкой СКФ (однако могут требоваться бОльшие дозы), тогда как другие группы препаратов (например, тиазиды) плохо работают уже при умеренном нарушении функции почек.
Считается что собаки, которым требуется более 8 мг/кг/день фуросемида, имеют снижение чувствительности к препарату. В общем, развитие рефрактерности к диуретической терапии – серьезная проблема, которая несет в основе несколько состояний: снижение функции почек, нарушение абсорбции препарата в ЖКТ, снижение доставки молекулы к почкам (например, вследствие падения сердечного выброса или почечного застоя), гипоальбуминемия, протеинурия, метаболический алкалоз, сочетанный приём НПВП, гиперактивация РААС, гипонатриемия, гипохлоремия, эффект постдиуретического торможения, избыточное потребление воды и натрия, отсутствие комплаенса с владельцем. Некоторые состояния возможно скорректировать, например, использовать парентеральные препараты, комбинации диуретических средств, ингибиторы РААС и др. При толерантности к петлевому диуретику разумно рассмотреть комбинацию с АМКР (спиронолактон), тиазидами (контролируя почечные показатели и уровень калия), а при развитии гипохлоремии и метаболического алкалоза целесообразно добавить ацетозоламид.
Важно соблюдать правило приёма препаратов с учётом их фармакокинетики. Перерывы в диуретической терапии могут приводить к избыточной задержке воды и натрия, что снизит эффективность лечения. Если владелец не может давать фуросемид регулярно, можно рассмотреть использования торасемида, который допустимо применять 1 раз в день. Нужно помнить, что одновременный приём пищи снижает биодоступность перорального фуросемида.
У людей для оценки эффективности терапии и диагностики толерантности к мочегонным, помимо темпа диуреза и динамики массы тела, используется измерение электролитов в моче. Нет широкой информации в ветеринарии, однако, существует работа, где данный подход был экстраполирован на собак: uNa < 60 ммоль/л и uNa/uK < 1 в образце мочи, взятой через 3 часа после использования в/в фуросемила, темп диуреза <1,5 мл/кг/ч в первые 7 часов после введения фуросемида считались критериями резистентности [12]. Определение электролитов в моче и фракционной экскреции натрия могут быть полезны для дифференциации преренальной и ренальной азотемии. Однако, метод может быть неспецифичен при гиперактивации РААС (в т.ч. у пациентов с ХСН и ХБП), при применении диуретиков и в случае некоторых нозологических форм повреждения почек [13, 14].
Отдельные препараты потенциально нефротоксичны и важно ограничить их использование у животных с патологией почек. Среди них – НПВП, аминогликозиды, контрастные средства и др. Несмотря на устоявшийся миф, прямая нефротоксичность фуросемида не установлена. Избыточное применение диуретиков может приводить к преренальной азотемии за счёт снижения почечной перфузии. У людей отмечены редкие случаи возникновения острого интерстициального нефрита, который возникает вследствие реакции гиперчувствительности [15, 16].
Лекарственные средства с преимущественно почечным выведением могут чрезмерно накапливаться у пациентов со снижением функции почек, приводя к нежелательным явлениям и интоксикации. Среди них есть и те, что часто назначаются пациентам с ХСН: атенолол, дигоксин, эналаприл и др. При снижении СКФ лучше титровать дозу препаратов, оценивая их эффект на гемодинамику и концентрацию в плазме крови (доступно для дигоксина).
И почки, и сердце известны как органы-мишени для системной артериальной гипертензии. Более того, сама по себе почечная недостаточность часто становится причиной гипертензии, замыкая порочный круг. Важно регулярно оценивать артериальное давление у пациентов группы риска и старшего возраста. Измерение нужно проводить в максимально спокойной обстановке, чтобы исключить стресс-индуцированное повышение показателей. В спорных случаях показано исследование глазного дна на предмет признаков гипертензивной ретинопатии. При подтверждении диагноза необходим поиск возможной причины (гипертиреоз, синдром Кушинга, патологии почек, сахарный диабет, ожирение у кошек и др.) и подбор терапии. Амлодипин – наиболее часто назначаемый препарат, достаточно быстро действует и имеет хороший профиль безопасности, в том числе для пациентов с ХПН. Блокаторы рецепторов ангиотензина показаны животным с протеинурией, однако эффект достигается медленнее. Для больных с гипертиреозом могут использовать бэта-адреноблокаторы. Также иногда назначаются альфа-адреноблокаторы, особенно пациентам с сочетанной обструкцией мочевыводящих путей, феохромоцитомой.
Анемия – одно из грозных осложнений ХБП, считается доказанным фактором ухудшения прогноза и увеличения смертности у людей. Контроль показателей красной крови и своевременная терапия анемии – важный аспект при ведении таких пациентов.
Животные с почечной недостаточностью часто имеют снижение качества жизни, у них развивается тошнота и рвота, гипо- и анорексия. Кахексия является осложнением как тяжёлых патологий сердца, так и почек. Важно обеспечить качественную симптоматическую терапию и уровень кормления пациентов с учётом их вкусовых предпочтений и повышенных потребностей в легкоусвояемом белке.
Итак, кардиоренальный синдром – действительно серьёзная, сложная проблема, не теряющая актуальность и нередко ставящая в тупик даже опытных врачей. Кардиологам очень важно и полезно работать в команде с нефрологом, поддерживать контакт с владельцем питомца. Продолжается поиск новых методов диагностики и лечения коморбидных больных. Среди перспектив – новые маркеры оценки функции почек и сердца, а также такие препараты, как ваптаны и ингибиторы SGLT2.
- J L Pouchelon, C E Atkins et al. Cardiovascular-renal axis disorders in the domestic dog and cat: a veterinary consensus statement. J Small Anim Pract. 2015 Sep;56(9):537-52
- Maria E Giorgi, Jonathan P Mochel et al. Retrospective evaluation of risk factors for development of kidney injury after parenteral furosemide treatment of left-sided congestive heart failure in dogs. J Vet Intern Med. 2022 Nov;36(6):2042-2052
- Sarah Rogg, Jonathan P Mochel et al. Frequency and progression of azotemia during acute and chronic treatment of congestive heart failure in cats. J Vet Intern Med. 2025 Jan-Feb;39(1):e17254
- Yelim Lee, Minju Baek et al. Retrospective evaluation of risk factors for worsening renal function after angiotensin-converting enzyme inhibitor treatment in dogs. J Vet Intern Med. 2025 Jan-Feb;39(1):e17252
- Bum-Sul, C., Hyeong-Sun, M., Sang-Hyuk, S. and Hyun, C. 2017. Evaluation of serum cystatin-C and symmetric dimethylarginine concentrations in dogs with heart failure from chronic mitral valvular insufficiency. Vet. Med. Sci. 79, 41-46.
- Alice Savarese , Monica Probo et al. Reliability of symmetric dimethylarginine in dogs with myxomatous mitral valve disease as kidney biomarker. Open Vet J 2018;8(3):318-324
- Nabity, M.B., Lees, G.E., Boggess, M.M., Yerramilli, M., Obare, E., Yerramilli, M., Rakitin, A., Aguiar, J. and Relford, R. 2015. Symmetric Dimethylarginine Assay Validation, Stability, and Evaluation as a Marker for the Early Detection of Chronic Kidney Disease in Dogs. J. Vet. Intern. Med. 29, 1036-1044.
- Hall, J.A., Fritsch, D.A., Yerramilli, M., Obare, E., Yerramilli, M. and Jewell, D.E. 2018. A longitudinal study on the acceptance and effects of a therapeutic renal food in pet dogs with IRIS-Stage 1 chronic kidney disease. J. Anim. Physiol. Anim. Nutr. 102, 297-307.
- Hall, J.A, MacLeay, J., Yerramilli, M., Obare, E., Yerramilli, M., Schiefelbein, H., Paetau-Robinson, I. and Jewell, D.E. 2016. Positive Impact of Nutritional Interventions on Serum Symmetric Dimethylarginine and Creatinine Concentrations in Client-Owned Geriatric Dogs. PLoS One 11(4), e0153653. doi: 10.1371/journal.pone.0153653.
- Материалы конференции ассоциации НефроУроВет: рекомендации по диагностике и лечению ХБП у кошек. 24.09.2021
- Javier Duque Carrasco, Rafael Barrera Chacón et al. Cardiovascular renal axis disorders in Cats and Dogs. 2019 Grupo Asís Biomedia, SL ISBN Spanish edition: 978-84-17640-72-9
- Mark A Oyama, Darcy Adin Toward quantification of loop diuretic responsiveness for congestive heart failure. J Vet Intern Med. 2023 Jan;37(1):12-21
- Roberta Troìa, Marta Gruarin et al. Fractional excretion of electrolytes in volume-responsive and intrinsic acute kidney injury in dogs: Diagnostic and prognostic implications. J Vet Intern Med. 2018 Jul;32(4):1372-1382
- N Brown, G Segev et al. Glomerular filtration rate, urine production, and fractional clearance of electrolytes in acute kidney injury in dogs and their association with survival. J Vet Intern Med. 2015 Jan;29(1):28-34
- Fatemeh Ghane Shahrbaf et al. Drug-induced renal disorders. J Renal Inj Prev. 2015 Sep 1;4(3):57–60
- Se Won Oh, Sang Youb Han Loop Diuretics in Clinical Practice. Electrolyte Blood Press. 2015 Jun
- Andrey K. Cook et al., Finding the Balance in Your Patients with Cardiovascular and Renal Disease. TVPJOURNA, 2018
- Victoria Convey, Terry Huh et al. Urine sodium concentration after intravenous furosemide in dogs with acute congestive heart failure and correlation with treatment efficacy. J Vet Intern Med. 2024 Jan-Feb;38(1):71-80
- Darcy Adin, Kari Kurtz et al., Role of electrolyte concentrations and renin-angiotensin-aldosterone activation in the staging of canine heart disease. J Vet Intern Med 2020 Jan;34(1):53-64
- Ella Tumelty, Isaac Chung et al. An Updated Review of the Management of Chronic Heart Failure in Patients with Chronic Kidney Disease. Rev Cardiovasc Med. 2024 Apr 11;25(4):144
- David K Ryan, Debasish Banerjee et al. Management of Heart Failure in Patients with Chronic Kidney Disease. Eur Cardiol. 2022 Jul 26;17:e17