Патогенез отогематомы. Сравнительная характеристика ведения пациентов

Тезисы II Ветеринарного дерматологического конгресса
13–14 декабря 2023 г. Москва, отель «Милан»

Елена Андреевна Крылова
дерматолог клиники «Биоконтроль», г. Москва

 

«Патогенез отогематомы. Сравнительная характеристика ведения пациентов»

 

Отогематома — флюктуирующий узел, заполненный геморрагической жидкостью и визуализирующийся на вогнутой поверхности ушной раковины.  Из-за отёка и воспаления ушной раковины, а также из-за дополнительного веса поражённого уха, животные часто могут испытывать дискомфорт, болезненность.

Отогематома формируется по причине расщепления ушного хряща на наружный и внутренний слои, в результате чего образуется заполненный жидкостью карман (рис 1,2). Проведённые в 2020г исследования показали, что ушная гематома не является истинной гематомой. Жидкость, скапливающаяся в полости, представляет собой серозно-геморрагический транссудат, накапливающийся постепенно, в виде фильтрата крови путем просачивания в формирующуюся щель хряща. (2)

Рисунок 1

Рисунок 2

Развитие отогематомы начинается с влияния этиологического фактора, по причине которого формируется трещина хряща и последующее внутрихрящевое расслоение. В следствии этого постепенно происходит просачивание серозно-геморрагического транссудата из сосудов в полость, сформированную хрящом.  На данный момент ещё остается неоднозначным, что приводит к просачиванию и накоплению жидкости, только ли механическое воздействия в следствии расщепления хряща, или воспалительный процесс, или что-то друге.  Но со временем без терапии на стенках хряща образуется грануляционная ткань с последующим формированием спаек, призванных соединить зону расщепления. Часто за счёт контракции и формирования фиброза ушная раковина может деформироваться и стать утолщенной.

Выделяют четыре основных теории формирования отогематомы

  1. Прямое повреждение ушной раковины (хряща) во время травмы, полученной от другого животного или в следствии удара/падения.
  2. Патологии, сопровождающиеся зудом в области ушной раковины.  Перелом хряща может возникнуть в результате волновых движений, возникающих в ушной раковине при тряске головой. Взрывной всплеск тряски головой, превышающий критическую скорость головы, или более мягкое, но продолжительное трясение головой, создающее синусоидальное волновое движение внутри уха, может вызвать расщепление хряща. (3)
    • Отодектоз.
    • Аллергии (с/без наружного отита).
    • Образования/инородные тела в ушном канале, сопровождающиеся наружным отитом.
  3. Иммуноопосредованная причина. Некоторые исследователи в 1986 и 1997 году, наблюдая животных без признаков зуда и травм в анамнезе, стали подозревать в качестве причины возникновения отогематом иммунологическую причину, приводящую к хрупкости ушного хряща и кровеносных сосудов, пронизывающих её. Были проведены иммунофлуоресцентные исследования, которые дали спорные результаты, подтвердив отложения IgG лишь в 9 случаях (19%) из 212 исследованных материалов. (4) Позднее проведённые гистологические исследования так же не смогли однозначно выявить признаков инфильтрата воспалительных клеток, непосредственно противоположных ушному хрящу. Тем не менее авторы предполагали, что патогенез дегенерации хряща включает всё-таки высвобождение цитокинов и матрикса металлопротеиназы из макрофагов на ранних стадиях процесса, но биопсия, которую брали спустя время после формирования ОГ, отражает уже хронический фиброз на конечной стадии. (5)
  4. Дегенеративные изменения хряща у пожилых собак предрасположенных пород.  В 2021 году был проведён масштабный статистический анализ 2249 собак с отогематомами, выделивший два фактора, объединявших животных, наиболее часто обращавшихся с данной проблемой.  Чаще всего упоминались породы с V-образными и полустоячими формами УР (бультерьер, сенбернар, золотистый ретривер и французский бульдог). Это наблюдение объясняется влиянием на хрящ складчатой ​​структуры: хрящ может быть предрасположен к перелому в месте складывания. V-образные и полустоячие уши имеют некоторую степень жесткости вокруг основания уха и тенденцию ушного хряща к складкам в средней ушной области . Следовательно, предполагается, что висячие уши избегают травмы от многократного открытия и закрытия ушных складок, которая происходит у пород с V-образными и полустоячими ушами, и что это складывание может способствовать переломам ушных раковин с последующей предрасположенностью к ОГ. Второе наблюдение было связано с возрастом пациентов. Средний возраст составлял 8 лет. Вероятность ушной гематомы прогрессивно возрастала у собак в возрасте 8–12 лет. Исследование человеческого аурикулярного хряща показало повышенную реорганизацию и гетерогенность диаметра эластических волокон с возрастом, предполагая снижение эластичности с течением времени. Эти результаты могут отражать изменения и у собак, у которых сниженная эластичность может понизить порог механического разрушения коллагена, следовательно, возможно увеличение шансов перелома хряща и ушной гематомы. (6)

Стандартный протокол диагностики пациента с отогематомой включает детальный сбор анамнеза (с акцентом на наличие возможных травм или симптомов зуда) и осмотр пациента с использованием отоскопа. При выявлении признаков наружного отита необходима дополнительная лабораторная диагностика.

Терапия пациентов с отогематомой включает в себя лечебные действия, направленные на устранение самой отогематомы и диагностику, устранение первопричины. Предложены три терапевтические стратегии для разрешения ОГ (7):

  1. Обеспечить эвакуацию имеющегося транссудата в течение процесса заживления (при большом объёме отогематомы).
  2. Контролировать воспаление и отёк хряща (т. е. ингибировать образование новых транссудатов).
  3. Способствовать образованию спайки (спайки в месте первичной отогематомы со временем образуются независимо от типа лечения).

Для устранения отогематомы существуют три группы подходов, отвечающих на вышеперечисленные стратегии частично или в полном объёме.

  1. Аспирация содержимого отогематомы (8). Данный лечебный подход направлен в первую очередь для обеспечения эвакуации транссудата, и в случаях сочетанного использования с введением в полость глюкокортикостероидов (рис 3) может контролировать воспаление и отёк хряща (9). Так же есть две публикации об успешном применении аутологичной богатой тромбоцитами +/- лейкоцитами плазмы.  К плюсам данного метода относится экономическая доступность и простота выполнения. Из минусов выделяют риск инфицирования места прокола и возможность рецидивов с необходимостью выполнения нескольких процедур аспирации.

Рисунок 3
Рис 3   

  1. Системная терапия глюкокортикостероидами без аспирации (10). Данный способ терапии всецело направлен на контроль воспаления и отёка ушного хряща, что в свою очередь должно привести к самостоятельному рассасыванию транссудата. К плюсам данного метода относятся малоинвазивность, отсутствие риска инфицирования.  Опубликованная в 2022 г. статья с 24 собаками с отогематомамип продемонстрировала хороший ответ на монотерапию у 21-ой собаки через 28 дней терапии. Риски данного лечения могут быть связаны с индивидуальными реакциями на приём преднизолона и наличием у пациентов сопутствующих заболеваний.
  2. Хирургическое лечение. Данный раздел довольно многообразен по вариантам подходов. Есть данные об успешном применении разных видов дренажей (активных/пассивных), цель которых обеспечивать постоянный отток жидкости, пока не образуются устойчивые спайки и не пройдет воспаление ушного хряща. При применении пассивного дренажа существует риск инфицирования ОГ, который, наоборот, минимален при закрытых, в том числе вакуумных дренажах (2). Данное лечение в большинстве случаев требует анестезии, наличия систем для дренажа, а также специфического ухода и фиксации дренажей.

Более радикальное хирургическое воздействие, имеющее широкое распространение среди врачей — прошивание ушной раковины. Данная хирургическая операция имеет много разновидностей, начиная с того, где и какой формы делается разрез, какие и каким материалом накладываются швы и, что имеет важное значение, – на какую толщину они накладываются. Для минимизации травматизации кожи, дискомфорта, вызванного внешними швами, и ввиду отсутствия необходимости удаления швов в 2014 г. была опубликована статья о выполнении продольного разреза на вогнутой поверхности УР с наложением нескольких линий внутрикожных швов, не затрагивающих кожу на выпуклой поверхности УР. В ходе данного лечения 21 из 23 собак не имела деформации прооперированной УР. Модификацией данного метода является применение биопсийного панча для формирования нескольких отверстий на внутренней поверхности УР с дальнейшим подшиванием кожи по краям дефектов к хрящу простым узловым швом. Данная методика позволяет обеспечить отток жидкости и, за счёт механического сшивания шва, ускоряет процесс регенерации. Тем не менее, так как данный методом довольно инвазивный и требует анестезии, к нему обычно прибегают в случае отсутствия эффекта от вышеперечисленных способов. (11)

Одним из довольно интересных вариантов хирургического лечения является использование лазера на углекислом газе (СО2). Небольшое исследование, проведённое на десяти собаках, которых лечили данным способом, привело к ремиссии у восьми животных после одной процедуры. Плюсы данной методики: уменьшение травматизации тканей, уменьшение образования рубцов, кровоизлияния, послеоперационной припухлости, отёка и боли (12).

 

Список литературы:

  • Lynette K. Cole Anatomy and physiology of the canine ear. 2010 March
  • Lahiani J, Niebauer GW. On the nature of canine aural haematoma and its treatment with continuous vacuum drainage. J Small Anim Pract. 2020 Mar;61(3):195-201
  • Dubielzig RR, Wilson JW, Seireg AA. Pathogenesis of canine aural hematomas. J Am Vet Med Assoc. 1984 Oct 15
  • Kuwahara J. Canine and feline aural hematoma: clinical, experimental, and clinicopathologic observations. Am J Vet Res 1986
  • A. JOYCE, M. J. Day. Immunopathogenesis of canine aural haematoma First published: 01 April 1997
  • O’Neill DG, Lee YH, Brodbelt DC, Church DB, Pegram C, Halfacree Z. Reporting the epidemiology of aural haematoma in dogs and proposing a novel aetiopathogenetic pathway. Sci Rep. 2021 Nov 9
  • Itoh T, Kojimoto A, Kojima K, Mikawa K, Shii H. Surgical creation of multiple drainage holes versus local injection of corticosteroids for treatment of aural hematomas in dogs: 51 dogs with 71 aural hematomas (2000-2017). J Am Vet Med Assoc. 2021 Dec 15
  • Romatowski J. Nonsurgical treatment of aural hematomas. J Am Vet Med Assoc 1994
  • Pachaly, J. R., Quessada, A. M., Belettini, S. T., Borges, T. B., Sala, P. L., Tramontin, R. S., Souza, M. V. F., & Voltarelli-Pachaly, E. M. Treating Otohematomas in Dogs with Intra-Lesional Corticotherapy. 2021
  • Rüfenacht, S. Schellenberg, S. Borio, A. Summerfield, M. E. Ricklin Non-blinded treatment of aural hematoma with oral prednisolone as a monotherapy in privately-owned dogs.  Juni 2022
  • Győrffy, A., & Szijártó, A. A new operative technique for aural haematoma in dogs: A retrospective clinical study. Acta Veterinaria Hungarica, 2014
  • Teresa L. Dye Evaluation of a Technique Using the Carbon Dioxide Laser for the Treatment of Aural Hematomas (2002)

27 декабря 2023