Тезисы Ветеринарного кардиологического конгресса
9–10 июня 2021 г. Москва, отель «Милан»
Аритмогенный обморок.
Подходы к диагностике и лечению.
Dr Roberto Santilli Med.Vet., PhD, D.E.C.V.I.M.-C.A. (Cardiology)
Adjunct Professor of Cardiology, Cornell University, Ithaca, NY
Clinica Veterinaria Malpensa, AniCura, Samarate – Varese – Italy
ВСТУПЛЕНИЕ
Нарушения ритма являются самой частой кардиогенной причиной обмороков. Аритмия вызывает нарушения гемодинамики, способствующие критическому снижению сердечного выброса и мозгового кровотока. Тем не менее, причина обморока часто имеет несколько факторов, включающих частоту сердечных сокращений, тип аритмии (наджелудочковая или желудочковая), функцию левого желудочка, положение тела в пространстве и адекватность сосудистой компенсации. В качестве последствий рассматривают барорецепторные рефлексы, а также реакции на ортостатическую гипертензию, вызванную аритмией. Синдром слабости синусового узла, остановка предсердий и более тяжелые формы приобретенной атриовентрикулярной блокады (развитая AВ-блокада II степени и полная AВ-блокада) наиболее часто служат причиной обмороков.
Гемодинамическое последствия сердечных аритмий зависят от различных факторов, включающих изменения частоты сокращений предсердий и желудочков, продолжительность изменений частоты сокращений, функциональное состояние желудочка, сопутствующую лекарственную терапию, вазомоторную функцию периферических сосудов и сопутствующие системные патологии.Изменения частоты сокращений желудочков — один из основных факторов, определяющих нарушения гемодинамики у собак с сердечными аритмиями. Умеренное увеличение частоты желудочков (185–230 ударов в минуту) в ответ на стимуляцию предсердий приводит к падению сердечного выброса, в то время как изменения системного артериального давления и коронарного кровотока развиваются быстрее. Вероятной причиной снижения сердечного выброса является неадекватное диастолическое наполнение желудочков. Урежение желудочкового ритма вызывает падение сердечного выброса и, следовательно, системного артериального давления, несмотря на увеличение ударного объема в ответ на повышение преднагрузки. В этих случаях систолическое артериальное давление обычно сохраняется, но длительные диастолические периоды связаны с более низким диастолическим артериальным давлением.
Хроническая тахикардия наджелудочкового или желудочкового происхождения способствует гемодинамическим изменениям, наиболее часто приводящим к сердечной недостаточности, слабости или кардиогенному шоку. Обморок встречается реже, если нет сопутствующей дизавтомии или тяжелой систолической дисфункции. Непрерывная тахикардия вызывает кардиомиопатию, называемую аритмической кардиомиопатией, которая вызвана повышением потребности миокарда в кислороде, увеличением расстояния между миоцитами и капиллярами, снижением продукции цАМФ и аномальной концентрацией саркоплазматической и миофибриллярной кальциевой АТФ-азы.
Также хроническая брадикардия, связанная с атриовентрикулярной блокадой высокой степени и дисфункцией синусового узла, может приводить к обморокам, утомляемости, слабости и сердечной недостаточности. Рефлекторный обморок может произойти в результате вазовагального или ситуационного рефлекса, способствующего кардиоингибированию, которое характеризуется остановкой синусового узла, СА блокадой и АВ-блокады второй высокой градации или АВ-блокады третьей степени.
Гемодинамические эффекты сердечных аритмий усиливаются при наличии систолической дисфункции. В этих случаях участие предсердий является обязательным для поддержания сердечного выброса, и очень часто высокая частота сокращений желудочков, особенно при желудочковой тахикардии, может вызывать появление клинических признаков обморока и кардиогенного шока. Последовательность активации желудочков крайне важна при нарушении систолической функции, тогда как в здоровом сердце аномальная деполяризация желудочков сама по себе мало влияет на сердечный выброс.Состояние тревоги, потеря периферической вазомоторной функции, сопутствующая медикаментозная терапия, уровень циркулирующих катеколаминов, сокращение или перераспределение объема крови, нейрогенные рефлексы и системные заболевания способны ухудшить гемодинамическое состояния у собак с сердечными аритмиями, которые в других ситуациях рассматривались бы как стабильные.
ДИАГНОСТИКА АРИТМОГЕННЫХ И РЕФЛЕКТОРНЫХ ОБМОРОКОВ
Холтеровское мониторирование и мониторы событий являются важными диагностическими инструментами для определения причины временной потери сознания, вызванной аритмией или нейрогенно-опосредованной брадикардией. В современной практике мониторинг ЭКГ обычно осуществляется с помощью обычных 24–48-часовых или даже 7-дневных регистраторов событий. Однако, поскольку у большинства пациентов симптомы не повторяются в течение периода наблюдения, диагностическая эффективность холтеровского мониторинга при обмороке может быть низкой. Холтеровское мониторирование при обмороке более полезно при частом возникновении симптомов. Ежедневные однократные или многократные эпизоды временной потери сознания могут увеличить вероятность корреляции симптом-ЭКГ. Почти у четверти обследованных собак во время записи наблюдались синкопальные явления, что коррелировало с диагнозом у 42% из них. Причиной обморока была признана аритмия в 30% случаев, из них 20% — тахиаритмии и 10% — брадиаритмии. В 38% случаев холтеровское мониторирование привело к смене терапии.
Семидневные регистраторы событий (R-тест) — это наружные устройства, которые имеют петлевую память, непрерывную запись и удаление ЭКГ. При активации владельцами, как правило, после появления симптома, ЭКГ сохраняется и может быть проанализирована. R-тест имеет высокую диагностическую ценность у собак и кошек (84,4%), обследованных из-за синкопальных эпизодов, с 34,7% при обнаружении аритмических или рефлекторных обмороков. R-тест имеет более высокую диагностическую ценность по сравнению с холтеровским мониторингом, он также меньше и легче, что полезно для маленьких собак.
Имплантируемые петлевые регистраторы (ILR) располагаются подкожно под местной анестезией и имеют срок службы батареи до 36 месяцев. Эти устройства снабжены твердотельной петлевой памятью, в которой хранятся ретроспективные записи ЭКГ, активированные либо владельцами после обморока, либо автоматически в случае возникновения заранее определенных аритмий. Устройства ILR успешно диагностируют большой процент случаев синкопальных эпизодов (56,5–66,7%). К их недостаткам можно отнести: необходимость небольшого хирургического вмешательства, тот факт, что иногда бывает трудно дифференцировать наджелудочковые или желудочковые аритмии, наличие недостаточной или избыточной чувствительности из-за алгоритма аритмии, изученного для человека, и стоимости устройства.
ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Все существенные брадиаритмии можно лечить с помощью имплантации постоянного кардиостимулятора. Рефлекторные обмороки с существенным кардио-ингибиторным компонентом можно лечить с помощью кардиостимуляции, хотя, поскольку исключение сопутствующего вазодепрессорного компонента невозможно, полное разрешение клинических признаков достигается редко. Желудочковые и наджелудочковые аритмии можно лечить фармакологически под наблюдением холтеровского мониторинга или с помощью радиочастотной катетерной абляции.
Dr Roberto A. Santilli Med.Vet., PhD, D.E.C.V.I.M.-C.A. (Cardiology)
Clinica Veterinaria Malpensa, AniCura
Viale Marconi, 27 – 21017 – Samarate – Varese – Italy
Phone +39 0331 228155
e-mail: rs2259@cornell.edu