Тезисы IV Ветеринарного нефрологического конгресса
8–9 октября 2025 г., Москва, отель «Милан»
Лемара Юрьевна Войтова
к.в.н., руководитель отделения нефрологии СВК «Свой Доктор» и клиники «ИВЦ МВА», г. Москва
Ирина Сергеевна Логинова
хирург «Белый клык», г. Москва
Цистотомия – операция, при которой осуществляется доступ к полости мочевого пузыря. В современное время все больше уделяется внимание малоинвазивным техникам и в том числе при операциях на мочевом пузыре. Поэтому помимо открытой цистотомии стали выполнять перкутанную и/или лапароскопически-ассистированную цистоскопию.
Открытая цистотомия – операция, выполняемая через стандартный лапаротомный доступ, с полной открытой визуализацией мочевого пузыря. Учитывая анатомию мочевого пузыря, его основное кровоснабжение и иннервация идут с дорсальной стороны мочевого пузыря, поэтому чаще доступ осуществляется по вентральной стенке. Однако новообразования могут быть в любой части мочевого пузыря, поэтому особенное внимание должно быть уделено при работе в области тригона, где открываются мочеточники.
Показания для открытой цистотомии разные, но чаще это уролитиаз с камнями более одного сантиметра, различные новообразования, травмы/разрыв/некроз мочевого пузыря, пластика мочеточников (интравезикулярная техника или пластика по Боари).
Техника выполнения открытой цистотомии включает несколько этапов:
- лапаротомия по белой линии живота;
- визуализация, эвентрация и изоляция мочевого пузыря (при необходимости можно рассечь связку мочевого пузыря);
- наложение швов держалок;
- проведение линейного разреза по вентральной стенке мочевого пузыря между держалками в среднем 1-4 см;
- проведение операции (удаление камней, новообразования или некроза и тд.);
- санация и гемостаз мочевого пузыря (например, при удалении камней часто остаются микролиты, которые могут уйти в уретру, а при кровотечении может сформироваться сгусток, вызывающий обструкцию);
- ушивание стенки однорядным швом абсорбируемым монофиламентом 4-0, 5-0;
- ушивание лапаротомной раны.
Возможные осложнения: неполное удаление камней (по разным данным почти в 30% случаев удаляются не все камни), несостоятельность швов, мочевой перитонит, кровотечение. Из менее частых осложнений можно выделить обструкцию или ятрогенную травму мочеточников.
Есть исследования, которые говорят о возникновении риска образования камней, ассоциированных с шовным материалом: собаки 9,4%, кошки 4%. Эти камни рентгеноконтрастны, продолговатой формы и полые в центре. Могут образовываться даже после одной операции на мочевом пузыре. А также есть данные о том, что при наличии инфекции Proteus нить шовного материала теряет прочность на разрыв в два раза быстрее, чем идёт заживление стенки мочевого пузыря. Поэтому чем меньше шовного материала на стенке, тем выше профилактика развития этих осложнений.
Перкутанная цистоскопия: операция, выполняемая через минилапаротомический доступ с использованием оптики и дополнительных манипуляторов для работы в полости мочевого пузыря. Для этой операции потребуется специальное оборудование и умение с ним работать. Требуемое оборудование: оптика 2,7мм, 4мм и тубус для оптики, камера, монитор, блок управления, световод, осветитель, помпа для раствора, манипуляторы и лазер.
Показания для перкутанной цистоскопии в основном включают в себя уролитиаз с камнями менее 1 см, проведение биопсии стенки мочевого пузыря, удаление полипов и диагностическая цистоскопия (при невозможности проведения чрезпросветной цистоскопии).
Техника проведения операции:
- определение положения мочевого пузыря пальпацией через брюшную стенку;
- выполнение минилапаротомного разреза до 1-2 см над мочевым пузырём (у кобелей в парапрепуциальной области);
- захват верхушки мочевого пузыря «вслепую» атравматичным зажимом и подтягивание к брюшной стенке;
- наложение фиксирующих швов-держалок к коже (3-4 шт); разрез мочевого пузыря (0,5-1 см);
- введение оптики в цистотубусе с рабочим каналом в мочевой пузырь (можно использовать тубус без канала, тогда манипулятор заводится в полость мочевого пузыря параллельно оптике);
- проведение операции (удаление камней, проведение биопсии и т.д.);
- санация и гемостаз;
- наложение швов на стенку мочевого пузыря однорядного шва абсорбируемым монофиламентом 4-0, 5-0;
- удаление швов-держалок;
- ушивание лапаротомной раны.
Очевидные преимущества использования оптики — это лучшая визуализация (особенно области тригона, шейки и проксимальной части уретры), меньшая травматичность, прицельная биопсия изменённых мест. По разным данным срок госпитализации при таком типе операции меньше, хотя сама операция часто по времени идёт дольше открытой.
Есть вариант лапароскопически-ассистированной цистоскопии, в таком случае сначала устанавливается троакар для оптики в субумбикальной области, затем под визуальным контролем непосредственно над мочевым пузырём делается минилапаротомный доступ, атравматичным зажимом подхватывается мочевой пузырь и подтягивается к брюшной стенке, далее операция идёт так же, как и при перкутанной цистоскопии.
Возможные осложнения почти не отличаются от таковых при открытой цистотомии, но в большинстве случаев удаление камней при перкутанной цистоскопии идёт в полном объёме, а ятрогенная травма мочеточников очень маловероятна.
Отдельно можно выделить чрезпросветную цистоскопию, которая чаще используется при диагностике заболеваний мочевого пузыря. Но в некоторых случаях также позволяет выполнить лечебные манипуляции: лазерная абляция новообразований, лазерная литотрипсия, коррекция при интрамуральной эктопии мочеточников. Оборудование для этой операции используется такое же, как и при перкутанной цистоскопии, но исследование проходит через уретру (у сук через естественное устье уретры, а у кобелей через промежностный доступ). Также у кобелей может быть использован гибкий уретроскоп, в таком случае исследование проводится через естественное отверстие мочеиспускательного канала.
Перед проведением любой операции на органах мочевыделительной системы рекомендованы провести стандартные исследования: натощак ОКА, б/х крови, кардиологические обследования, по показаниям – исследование коагулостатуса. Рутинно также проводится клинический анализ мочи и бактериологический посев мочи для исключения в том числе субклинической инфекции мочевыделительной системы, которая может требовать дополнительной терапии в качестве подготовки к плановой хирургии. Особенностью урологических операций может быть необходимость проведения рентгена на исключение рентгенконтрастных конкрементов, УЗИ органов мочевыделительной системы, а иногда и КТ с контрастом.
Во время проведения цистотомии или цистоскопии очень важно взять максимально весь доступный материал для исследований, результаты которых смогут вылечить или профилактировать основное заболевание.
Если у животного обнаружены конкременты, то их необходимо все извлечь и отдать на спектрометрическое исследование конкрементов. Если визуальный вид конкрементов отличается, то отдать несколько конкрементов на исследование.
Если у животного есть данные за рецидивирующую бактериальную инфекцию мочевыделительной системы в анамнезе, либо в результате исследований обнаружены полипоидные образования/утолщение стенки мочевого пузыря или просто признаки воспаления, то обязательно интраоперационно взять бактериологический посев стенки мочевого пузыря и соблюсти все требования преаналитики вашей лаборатории, так как материал затруднительно взять повторно.
Также при наличии изменённых участков стенки мочевого пузыря взять материал на цитологическое и гистологическое исследования.
Литература:
- J Feline Med Surg. 2021 Dec 14;24(10):1032–1038. doi: 10.1177/1098612X211066477. «Retrospective comparison of open vs minimally invasive cystotomy in 28 cats using a composite outcome score»
- J Vet Intern Med. 2022 Oct 31;36(6):2063–2070. doi: 10.1111/jvim.16577. «Comparison of percutaneous cystolithotomy and open cystotomy for removal of urethral and bladder uroliths in dogs: Retrospective study of 81 cases (2014‐2018)»
- «Radiographic features of suspected suture-associated cystic calculi in dogs» Jennifer M. Hickey1,2 Allyson C. Berent2 Anthony J. Fischetti3 Alexandre B. Le Roux3. Received: 22 July 2019 Revised: 18 January 2020 Accepted: 16 February 2020 DOI: 10.1111/vru.12863
- Veterinary Surgery Small Animal SPENCER A. JOHNSTON, VMD, DACVS, KAREN M. TOBIAS, DVM, MS, DACVS, Jeffrey N. Peck, DVM, DACVS, Marc Kent, DVM, DACVIM
- BSAVA manual of Canine and feline endoscopy and endosurgery. Phillip Lhermette and David Sobel