• Ищем...

Диагностика и лечение жизнеугрожающих аритмий доберманов

Тезисы Ветеринарного кардиологического конгресса
9–10 июня 2021 г. Москва, отель «Милан»

 

Диагностика и лечение жизнеугрожающих аритмий доберманов

Татьяна Середа, к.в.н, ветеринарный врач-кардиолог клиники «Центр», г. Москва, Россия
Владислава Илларионова, к.б.н., руководитель отделения кардиологии клиники «Биоконтроль», г. Москва, Россия

 

Определение дилатационной кардиомиопатии

Первое упоминание об идиопатических заболеваниях миокарда встречается в работе L. Krehl (1891). Термин «кардиомиопатия» впервые предложен W. Brigden в 1957 г. для обозначения заболеваний миокарда неясной этиологии, вызывающих нарушение функции сердца, с развитием кардиомегалии и сердечной недостаточности, не связанных с атеросклерозом, ревматичеcкими пороками сердца и другими заболеваниями. (Сабиров, 2012)

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) – поражение миокарда, развивающееся в результате генетической предрасположенности, хронического вирусного миокардита, нарушений иммунной системы и характеризующееся выраженным расширением камер сердца со снижением систолической функции левого и правого желудочков, наличием диастолической дисфункции разной степени (Шостак, 2009).

Дилятационная кардиомиопатия собак — заболевание миокарда, характеризующееся изменением основных свойств кардиомиоцитов – эластичности, упругости, сократимости. ДКМП является важной причиной сердечной заболеваемости и смертности у собак  и наиболее часто встречающимся заболеванием сердца у собак крупных и гигантских пород. ( Wess,  2010). ДКМП часто упоминают в качестве специфичных форм, характерных  для различных пород собак, что свидетельствует о клинических и патологических  особенностях болезни у таких пород, как доберман, боксер, английский кокер-спаниель  и португальская водная собака  (Дамбах , 1999; Сиссон,1999).

 

ДКМП доберманов

ДКМП  доберманов является наследственной, медленно прогрессирующей патологией (Owczarek—Lipska, 2013,  Wess, 2010). Скрытая стадия болезни характеризуется наличием морфологических или электрических нарушений в отсутствии клинических признаков патологии сердца (O’Grady, 2002). Скрытая стадия может протекать в течение нескольких лет (Calvert, 1997). Морфологические признаки представлены расширением левого желудочка в систолу, а затем в диастолу. Желудочковые преждевременные комплексы – экстрасистолы (ЖЭ) часто возникают во время скрытой стадии.  Внезапная сердечная смерть (ВСС), вызванная фибрилляцией желудочков происходит во время скрытой стадии болезни, по меньшей мере у 25-30 % больных собак (Calvert, 2000, Calvert, 2009).Это делает необходимым широкое внедрение породного скринингового  кардиологического обследования среди доберманов.

Недавнее исследование показало высокую совокупную распространенность (58,8%) ДКМП  у доберманов в Европе (Wess, 2010), сравнимую с данными, зарегистрированными в США и Канаде (45 и 63%) (Hazlett MJ, 1983, Calvert, 2000 ). Болезнь  одинаково распространена у самцов и самок в Европе. Как правило, у самцов раньше, чем у самок, регистрируют структурные изменения сердца при помощи эхокардиографии. Поэтому у самцов вероятность развития ХСН в более раннем возрасте и смертность от этого выше, чем у самок. У самок прогрессирование болезни происходит более медленно, и ЖЭ могут долгое время быть единственной аномалией, выявляемой при холтеровском мониторировании, даже у собак старшего возраста. У большинства самок, в отличие от самцов, типичные морфологические изменения сердца выявляют позднее (Wess, 2010).

Средний возраст обнаружения скрытой ДКМП составляет 5 -7 лет, но у некоторых собак болезнь диагностируют с возраста двух лет. Целесообразно начинать скрининговые исследования на скрытую  форму ДКМП у доберманов с трехлетнего возраста и использовать как холтеровское мониторирование ЭКГ, так и эхокардиографию. Учитывая, что болезнь  может развиваться в течение нескольких лет с определенной картиной прогрессирования, скрининг необходимо повторять ежегодно (Wess, 2010, Calvert , 1997). Рекомендуют проводить ежегодный скрининг в течение всей жизни.

Ежегодный скрининг в идеале должен проводиться у самцов и самок. Однако, учитывая, что самцы, участвующие в программах активного разведения, могут передавать заболевание большему количеству потомства, чем больные самки, не прошедшие диагностику, особое внимание следует уделять ежегодному скринингу именно самцов. Самки, участвующие в программах разведения, домашние любимцы и  собаки, не участвующие в разведении,  могут проходить проверку  раз в два года, если ограничения в бюджете владельца не позволяют проводить ежегодный скрининг.

 

Холтеровские критерии постановки диагноза

Важно, чтобы запись холтеровского мониторирования ЭКГ составляла не менее 23 часов и имела хорошее качество. Запись должна быть тщательно проанализирована кардиологом, так как автоматические отчеты по холтеровскому мониторингу, генерируемые программным обеспечением, являются неточными. Подобные отчеты могут привести как к ложноположительным, так  и к ложноотрицательным результатам, которые способны оказать существенное негативное влияние на заводчиков и владельцев животных.

Регистрация менее 50 одиночных ЖЭ за 24 часа холтеровского мониторирования считается нормой для доберманов, однако обнаружение любого количества ЖЭ вызывает беспокойство (Calvert, 2000). Более 300 ЖЭ за 24 часа или две последующие записи в течение года, показывающие от 50 до 300 ЖЭ за 24 часа, считаются подтверждением скрытой ДКМП у доберманов, независимо от результатов  эхокардиографии (Geraghty, Wess , 2011).

Особыми ситуациями считаются случаи, когда холтеровское мониторирование ЭКГ показывает от 1 до 50 ЖЭ/24 ч. В случае обследования доберманов обнаружение любого количества ЖЭ является поводом для беспокойства, даже если в течение 24 ч обнаружено только несколько ЖЭ (<50 ЖЭС/24 ч). В данных ситуациях ЖЭ, которые имеют короткий интервал сцепления (максимальная частота сокращений в интервале сцепления > 250/мин), а также  объединенные  в куплеты, триплеты или одиночные короткие серии ЖЭ со скоростью, превышающей 260 / мин, следует рассматривать в качестве дополнительного диагностического критерия потенциальной опасности, так как такие нарушения с небольшой вероятностью могут  быть вызваны повреждением миокарда вследствие других болезней. В этих случаях нельзя исключать ДКМП и последующее холтеровское мониторирование должно быть выполнено в течение 3-6 месяцев.

ДКМП не может быть окончательно исключена, и собаки остаются сомнительными в случае, если при холтеровском мониторировании ЭКГ зарегистрировано от 50 до 300 ЖЭ за 24 ч, и последующее исследование, проведенное в течение 12 месяцев, показывает менее 50 ЖЭ. В подобной ситуации настоятельно рекомендуют постоянный скрининг (Wess G, 2017).

Важно отметить, что у некоторых собак с нормальными данными эхокардиографии будет диагностироваться скрытая ДКМП только на основании результатов холтеровского мониторирования ЭКГ. Необходимо исключить системные заболевания, которые потенциально могут вызывать ЖЭ. Выскальзывающие желудочковые комплексы и ускоренный идиовентрикулярный ритм (частота желудочков <160 ударов в минуту) не считаются диагностическими критериями ДКМП. Роль предсердных экстрасистол и предсердной тахикардии (исключая мерцательную аритмию) в диагностике ДКМП у доберманов в настоящее время неизвестна. Кроме того, вариабельность ЖЭ в разные сутки у доберманов в настоящее время не изучена (Meurs, 2001).

 

Особенности нарушения сердечного ритма у доберманов

ДКМП у доберманов — это распространенное наследственное первичное заболевание миокарда, которое обычно имеет поздний старт клинических проявлений. Скорость прогрессирования заболевания от скрытой фазы до симптомной обычно медленная, но быстро прогрессирует, как только собаки её достигают (    O’Grady MR, 2004, Calvert 1982). Морфологическая аномалия ДКМП состоит из увеличения ЛЖ в систолу, диастолу или и то, и другое. Электрическая аномалия включает в себя желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) или фибрилляцию предсердий. Эти аномалии, морфологические или электрические, могут сосуществовать или могут иметь преимущественно ту или иную форму в любое время на скрытой стадии. Некоторые исследования показали, что большинство доберманов во время скрытой стадии имеют обе патологии( O’Grady MR, 2004), в других исследованиях сообщается,  что ЖЭ часто первые доказательства кардиомиопатии в скрытую стадию( Calvert 2000, 2009).

Исследование (Wess, 2010) показало, что 37% собак показали только ЖЭ без эхокардиографических изменений и аритмии часто были первыми обнаруженными аномалиями.  Только у нескольких собак (13%) наблюдались эхокардиографические изменения и отсутствовали нарушения ритма при проведении холтеровского мониторирования. Исследования, в которых большинство собак во время скрытой стадии имели обе аномалии, могли включать животных с более выраженным заболеванием, или, возможно, холтеровские исследования не проводились у всех собак. Из-за высокой частоты электрических аномалий холтеровское мониторирование по-прежнему остается наиболее чувствительным тестом для выявления скрытой стадии  ДКМП.

Распространенной характеристикой ДКМП является тенденция к возникновению желудочковых аритмий и наступлению внезапной смерти. Желудочковые тахиаритмии могут быть обусловлены различными механизмами, такими как:

  1. Повышенный автоматизм
  2. Триггерная активность
  3. Риэнтри

Изменения геометрии сердца и повышенная нагрузка на стенки представляет собой субстрат для риэнтри. У доберманов электрокардиографические характеристики желудочковых аритмий представлены ЖЭ преимущественно мономорфного характера, по типу блокады правой ножки пучка Гиса, они могут быть организованы в виде пар, триплетов, бигименического, тригименического, квадригеменического ритма и участков нестойкой, повторяющейся, стойкой, а иногда и непрекращающейся желудочковой тахикардии (ЖТ). (Santilli, 2018). Если у доберманов развивается быстрая устойчивая ЖТ, клиническими ее проявлениями могут быть обмороки, пресинкопальные состояния или слабость задних конечностей. Самое грозное последствие ЖТ –ВСС (Calvert, 1997).

Доберманы с кардиомиопатией, которые внезапно умирают, примерно на 1 год моложе тех, у кого развивается ХСН (Calvert 1997).  Как только развивается ХСН, время выживания, как правило, короткое (от 2 до 4 месяцев), с 1-летней смертностью не менее 90% (Calvert, 1998).

Собаки, у которых есть фибрилляция предсердий на момент постановки диагноза ХСН, имеют более высокий уровень смертности в течение первого месяца после постановки диагноза (Calvert, 1998). Более того, при этих условиях у доберманов с ХСН,  состояние которых было стабилизировано с помощью лекарств, может произойти быстрое  ухудшение клинической картины. (Calvert 2000).  У доберманов с ДКМП смерть обычно является результатом трудноизлечимой ХСН, но от 25 до 30% пораженных собак внезапно умирают (Wess 2010). Электрокардиографические аномалии, указывающие на ДКМП могут выявляться у собак со скрытой стадией болезни независимо от наличия эхокардиографических отклонений. (Calvert, 2000).

Отрицательная корреляция между количеством ЖЭ/24 ч и фракционным укорочением левого желудочка согласуется с ассоциацией между тяжестью аритмии и фракцией выброса, зарегистрированной у людей. Однако количество ЖЭ само по себе не является предиктором внезапной смерти (Grimm, 2000).  У доберманов тяжесть аритмии имеет тенденцию прогрессировать со степенью недостаточности миокарда, но только устойчивая ЖТ коррелирует с риском внезапной смерти, в то время как менее тяжелые аритмии — нет (Calvert, 2000).

Суточная картина тяжести аритмии, вероятно, зависит от габитуса клиента и собаки. Изучение периодов повышенной эктопической активности показало, что тяжесть аритмии часто связана с физической нагрузкой или стрессом; однако тщательность записей в дневнике не всегда является достаточной для анализа. Количество куплетов и триплетов ЖЭ и эпизодов нестойкой ЖТ зачастую связано с количеством ЖЭ/24 ч. Положительная корреляция между количеством ЖЭ/24 ч и количеством сокращений, классифицированных как выскальзывающие комплексы у собак предполагают, что нормальный интервал между комплексами и желудочковыми сокращениями может быть короче у собак породы доберман с кардиомиопатией. В качестве альтернативы, возможно, выраженная синусовая аритмия, ставит под сомнение достоверность критериев, используемых для классификации комплексов в качестве выскальзывающих. Сокращения классифицируют как выскальзывающие, если нормальный интервал между комплексами был на 20% или больше, чем предыдущий нормальный интервал между сокращениями. Таким образом, некоторые комплексы, классифицированные как выскальзывающие, вероятно, могут быть преждевременными (Calvert, 2000).

 

Классификация желудочковых аритмий

Желудочковые аритмии представляют собой группу нарушений ритма, берущих начало на уровне структур сердца, расположенных за непроникающей частью АВ-пучка ( Santilii, 2018 )

Классификацию желудочковых тахикардий можно провести исходя из электрокардиографических характеристик, способа проявления и гемодинамических проявлений.

  1. По электрокардиографическим характеристикам выделяют мономорфную, полиморфную и двунаправленную ЖТ.
  2. По способу проявления: нестойкие, стойкие, повторяющиеся, постоянные, пароксизмальные и непароксизмальные.
  3. По гемодинамическим проявлениям с пульсом и без пульса ( Santilii, 2018)

 

Желудочковые аритмии, как причина внезапной сердечной смерти (ВСС)

ВСС, явившаяся предположительно результатом фибрилляции желудочков, была зарегистрирована примерно у 25-30% собак с ДКМ, независимо от результатов эхокардиографии (Cflvert, 1997)

 

Симптомы нарушений ритма

К симптомам нарушения ритма относят внезапную слабость, обморок, которые связаны с резким падением артериального давления при развитии аритмий «без пульса», то есть гемодинамически значимых. Иногда первым и единственным проявление гемодинамически значимых аритмий является ВСС (Calvert ,1997, 2000., Wess, 2016).

 

Подходы к антиаритмической терапии

Основными целями проведения антиаритмической терапии являются устранение симптомов, связанных с развитием аритмии, и снижение риска ВСС. Следует помнить, что любое антиаритмическое лечение само по себе несет риск проаритмогенного эффекта, и чем больше антиаритмических препаратов используется, тем этот риск выше. Следовательно, принятие решения о начале терапии должно быть обусловлено наличием симптомов аритмии или достоверной угрозой ВСС.

К потенциально опасным нарушениям ритма относят ЖЭ со скоростью в интервале сцепления превышающей 260 уд/мин., наиболее опасными считаются куплеты ЖЭ, триплеты или пробежки ЖТ со скоростью в интервале сцепления более 250 уд/мин. Появление ЖТ со скоростью, превышающей 250 уд/мин, является грозным предвестником возможного развития фибрилляции желудочков и ВСС.

В лечении желудочковых аритмий при ДКМП доберманов используют соталол, б-блокаторы, комбинации соталола и мексилетина. Лидокаин является препаратом выбора для немедленного лечения желудочковой тахикардии у собак. Применение амиодорона спорно из-за его высокого гепатотоксического эффекта, этот препарат можно отнести к препаратам резерва (Calvert, 2000, Kraus, 2009).

Проспективные исследования, которые дают окончательные доказательства благоприятной выживаемости у собак, получающих антиаритмические препараты, отсутствуют; однако целесообразно использовать такие препараты при лечении некоторых симптоматических пациентов,  в медицине человека (Coughlin ,1994, Turitto , 1994) .

Исследование Calvert at all (2004)  показало, что внезапная смерть у доберман-пинчеров была замедлена, но не предотвращена. Обморок, с последующей регистрацией большого числа ЖЭ и быстрой устойчивой ЖТ, связаны с высоким риском внезапной смерти (Calvert 1991, Calvert 2000) и являются показаниями для проведения медикаментозного лечения.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

  1. O’Grady MR, O’Sullivan ML. Dilated cardiomyopathy: Anupdate. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2004;34:1187–1207.
  2. Calvert CA, Chapman WL Jr, Toal RL. Congestive cardiomyopathy in Doberman Pinscher dogs. J Am Vet Med Assoc 1982;181:598–602. 31. Calvert CA, Meurs K. Cardiomyopathy in Doberman Pinschers.In: Bonagura JD, Twedt DC, eds. Current Veterinary St Louis, MO: Saunders Elsivier; 2009:800–803.
  3. Calvert CA, Brown J. Influence of antiarrhythmia therapy on survival times of 19 clinically healthy Doberman Pinschers with dilated cardiomyopathy that experienced syncope, ventricular tachycardia, and sudden death (1985–1998). J Am Anim Hosp Assoc 2004;40:24–28.
  4. Calvert CA, Jacobs GJ, Smith DD, Rathbun SL, Pickus CW. Association between results of ambulatory electrocardiography and development of cardiomyopathy during long-term follow-up of Doberman pinschers. J Am Vet Med Assoc 2000;216:34-9.
  5. Calvert CA, Hall G, Jacobs GJ, et al. Clinical and pathologic findings in Doberman Pinschers with occult cardiomyopathy that died suddenly or developed congestive heart failure: 54 cases (1984–1991). J Am Vet Med Assoc 1997;210:505–510.
  6. Calvert CA, Jacobs GJ, Pickus CW, et al. Signalment, survival, and prognostic factors in Doberman Pinschers with end-stage cardiomyopathy. J Vet Intern Med 1998;11:323–331.
  7. Calvert CA, Meurs K. CVT update: Doberman Pinscher occult cardiomyopathy. In: Bonagura JD, Kirk RW, editors. Kirk’s Current Veterinary Therapy. Philadelphia: Saunders; 2000. p. 756-60.
  8. Coughlin SS, Neaton JD, Sengupta A, et al. Predictors of mortality from idiopathic dilated cardiomyopathy in 356,222 men screened for the multiple risk factor intervention trial. Am J Epidemiol 1994;139:166-172.,
  9. Geraghty N, Wess G. Vergleich verschiedener Holterkriterien zur Diagnose des arrhythmischen Stadiums der dilatativen Kardiomyopathie beim Dobermann. Tiera ¨rztliche Fakulta¨t der LMU Mu¨nchen; 2011. p. 1-107. N, Wess G. Vergleich verschiedener Holterkriterien zur Diagnose des arrhythmischen Stadiums der dilatativen Kardiomyopathie beim Dobermann. Tiera ¨rztliche Fakulta¨t der LMU Mu¨nchen; 2011. p. 1-107.
  10. Grimm V, Glaveris C, Hoffmann J, et al. Arrhythmia risk stratification in idiopathic dilated cardiomyopathy based on echocardiography, 12-lead signal averaged, and 24-hour Holter electrocardiography. Am Heart J 2000;140:43-51
  11. Electrocardiography of the dog and cat DIAGNOSIS OF ARRHYTHMIAS 2nd edition Roberto Santilli N. Sydney Moïse Romain Pariaut Manuela Perego  © 2018 Edra S.p.A.* – All rights reserved ISBN: 978-88-214-4784-6 eISBN: 978-88-214-4785-3
  12. Kraus M.S., Thomason J.D., Fallaw T.L., Calvert C.A.. Toxicity in Doberman Pinchers with Ventricular Arrhythmias Treated with Amiodarone (1996 –2005)
  13. Turitto G, Ahuja RK, Bekheit S, et al. Incidence and prediction of ventricular tachyarrhythmia in idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1994;73:770-776.
  14. Hazlett MJ, Maxie MG, Allen DG, Wilcock BP. A retrospective study of heart disease in Doberman Pinscher dogs. Can Vet J 1983;24:205-10.
  15. Meurs KM, Spier AW, Wright NA, Hamlin RL. Comparison of in-hospital versus 24-hour ambulatory electrocardiography for detection of ventricular premature complexes in mature boxers. J Am Vet Med Assoc 2001;218:222-4.
  16. Owczarek-Lipska M, Mausberg TB, Stephenson H, Dukes- McEwan J, Wess G, Leeb T. A 16-bp deletion in the canine PDK4 gene is not associated with dilated cardiomyopathy in a European cohort of Doberman Pinschers. Anim Genet 2013;44:239.
  17. Wess G., Schulze A., Butz V., Simak J., Killich M., Keller L.J.M., Maeurer J., , K. Hartmann
    Prevalence of Dilated Cardiomyopathy in Doberman Pinschers in Various Age Groups
    J Vet Intern Med 2010;24:533–538
  18. Wess G., Domenech O., Dukes-McEwan J., Häggström J., Gordon S.
    European Society of Veterinary Cardiology screening guidelines for dilated cardiomyopathy in Doberman Pinschers, Journal of Veterinary Cardiology. Volume 19, Issue 5, October 2017, Pages 405-415
  19. Дилатационная кардиомиопатия: дифференциальная диагностика, подходы к терапии, хирургическое лечение ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени акад. И. П. Павлова» Минздрава России Филиппов Е. В., Якушин С. С. Журнал «кардиология новости, мнения, обучение» N2,2017 © Сабиров Л.Ф., Фролова Э.Б., Мухаметшина Г.А., Сафаргалиева Л.Х., Мухитова Э.И., 2012 УДК 616.127
  20. Под редакцией Н.А. Шостак. Руководство по неишемической кардиологии. Издательство: Гэотар-Медиа Год выпуска: 2009 Страниц: 448
Меню