Тезисы IV Ветеринарного кардиологического конгресса
Москва, 28–29 мая 2024 г., отель «Милан»
Анна Владимировна Каменева
заведующая кардиологическим отделением ВЦ «Зоостатус», г. Москва
Гипертрофическая кардиомиопатия характеризуется утолщением миокарда желудочков без каких-либо видимых причин. Иногда сердечная мышца желудочков утолщается неравномерно, часто в процесс вовлекается межжелудочковая перегородка (МЖП) и папиллярные мышцы. Гипертрофированный миокард не способен полноценно расслабляться -развивается диастолическая дисфункция. Сердце не способно растянуться и вместить в себя необходимый объём крови. Повышенное давление наполнение ЛЖ ведёт к дилатации (растяжению) левого предсердия, что может провоцировать застойные явления в лёгких.
Причины заболевания:
Полагают, что ГКПМ имеет наследственный характер. Выявлены мутации в генах пород мейн-кун, рэгдолл, сфинкс. Для данных пород существуют генетические тесты, которые могут быть использованы в программе разведения, так как доказано, что гомозиготные особи имеют более тяжёлое течение болезни и худший прогноз. Но, несмотря на это, использовать ген-тест как метод скрининга не стоит, так как отрицательные результаты не дают гарантий. В противовес этому, далеко не у всех животных с положительным ген-тестом выявляются изменения на ЭХО кг.
Ген-тесты не стоит использовать кошкам неясной породы, применение тестов для метисов вышеупомянутых пород неоднозначно. В любом случае очевидно, что ГКМП подвержены кошки любых пород, поэтому обследование необходимо всем. Золотым стандартом диагностики является Эхо-КГ.
Открытым остаётся вопрос о том, когда необходимо начинать диагностику, как часто её стоит повторять и какой метод или методы являются оптимальными. По этому поводу проводилось несколько исследований, включающих большую популяцию кошек (1,2). Возможно, оптимальным будет проведение Эхо=КГ в возрасте около года или перед плановой стерилизацией / кастрацией, далее в 3,5 и 8 лет. Превентивное обследование очень важно для бессимптомных кошек, так как наличие ГКМП повышает риски развития застойной сердечной недостаточности, артериальной тромбоэмболии (АТЭ) и внезапной сердечной смерти. Кошки, у которых по данным Эхо-КГ выявляли признаки ГКМП, имели больший риск погибнуть от кардиопатологии и имели меньшую продолжительность жизни. (2)
(1)
Что же касается возрастного диапазона, когда чаще выявляют ГКМП — он достаточно обширный, от года до 10 лет, при этом риски развития АТЭ и ЗСН увеличиваются у более старшей категории. А вот кошки старше 13- 14 лет с невысокой вероятностью будут иметь первичную ГКМП, тут в первую очередь стоит задуматься о вторичных причинах гипертрофии миокарда, таких, как гипертиреоз, артериальная гипертензия и пр.
По-прежнему на усмотрении врача обследование бессимптомных кошек перед операцией. При наличии шума, ритма галопа и эпизодов одышки стоит настоятельно рекомендовать осмотр кардиолога и проведение ЭхоКГ.
Симптомы
Как большинство КМП, гипертрофическая КМП может иметь длительную бессимптомную стадию. Обычно на приём к кардиологу поступают животные в стадии декомпенсации, то есть когда сердце уже не справляется со своей работой. Владельцу нелегко заместить снижение активности и переносимости физических нагрузок, слабую одышку обычно принимают за нормальное поведение. Проявление симптомов может спровоцировать стресс (поездка на машине, громкие звуки, операции, стычки с собаками и т.д.) К наиболее частым клиническим проявлениям относится одышка, кошка начинает тяжело дышать, иногда с открытым ртом, отказывается от еды, принимает вынужденную позу. Причиной одышки у кошки может быть КОЛ (кардиогенный отёк лёгких), гидроторакс или комбинация этих двух состояний. Повышение давления в лёгочных венах из-за левосторонней СН, как и повышение давления в правых камерах из-за правосторонней СН или перикардита могут приводить к выпоту. Асцит как симптом СН встречаются реже и всегда в комбинации с гидротораксом. Иногда у кошки происходит внезапный паралич тазовых конечностей, что сопровождается острой болью из-за тромбоза аорты.
Диагностика
Аускультация
По результатам (6), где оценивали 760 кошек, выявили, что примерно 25 % молодых кошек могут иметь шум, чаще тихий, при этом он будет ассоциирован с динамической обструкций ВТПЖ (выносящего тракта правого желудочка). У кошек средней возрастной категории шумы встречаются ещё чаще, и почти 2/3 кошек, старше 9 лет имеют шум. Что не удивительно, ведь у возрастных кошек чаще встречаются такие гипердинамические состояния, как гипертиреоз. При этом более громкие шумы чаще определяются у кошек с ГКМП. Интересно, что добавочные тоны и звук галопа зарегистрированы у 2,6%-19% кошек с субклиническим ГКМП, крайне редко у здоровых (REVEAL). Но аускультацию нельзя считать надёжным методом скрининга на ГКМП, так как немало кошек с ГКМП вовсе не имеют шумов и у части кошек обнаружение шумов, добавочных тонов и тонов галопа должно стать поводом к проведению ЭхоКГ для верификации причины их образования.
Рентген грудной клетки
Детализация структур сердца у кошек затруднена. Рентген не чувствителен к выявлению лёгких и умеренных степеней ГКМП, у некоторых кошек силуэт сердца может казаться нормальным даже при умеренной дилатации левого предсердия. Также рентген не позволяет идентифицировать фенотип КМП. Также важно помнить, что фенотип КОЛ у кошек очень вариабелен, и если у собак чаще отмечается прикорневое усиление альвеолярного рисунка, у кошек данные изменения могут затрагивать разные участки паренхимы лёгких. Также у пожилых кошек положение сердца меняется, и силуэт опускается за грудную кость.
ЭКГ
Чувствительность ЭКГ для выявления гипертрофии ЛЖ низкая, но может быть полезна для выявления скрытых аритмий. Также при значимом увеличении ЛП у кошек может отмечаться ФП (фибрилляция предсердий).
Тонометрия
Рост АД как компонент ХСН не приводит к выраженной гипертрофии ЛЖ, как и системная АГ, связанная с энодокринопатиями. При этом диффузная или сегментарная гипертрофия ЛЖ часто встречается у кошек с системной АГ (до 85% случаев) (7). Хотя ГКМП и системная гипертензия могут существовать одновременно, определение артериального давления следует рассматривать у всех кошек с увеличенной толщиной стенки ЛЖ и кошек старшей возрастной группы.
Лабораторная диагностика
Уровень Тропонина 0,06 нг/мл позволяет разделить кошек на здоровых и кошек с ГКМП (чувствительность 91,7%; специфичность 95,4%). Уровень> 0,234 нг/мл 95% чувствительность и 77,8% специфичность для кошек с одышкой и сердечной недостаточностью. Уровень тропонина выше 0, 7 – высокий риск сердечной смерти. Оценивать уровень тропонина надо осторожно, с учетом возможных негативных воздействий гипоксии, воспаления и коронарного синдрома.
NT-prpBNP Количественный анализ не рекомендуется для дифференциальной диагностики нормальных кошек от кошек с лёгкой или умеренной формой HCM (только как дополнительный метод), может быть рассмотрен в ситуациях, когда эхокардиография недоступна. Удобен как быстрый тест для выявления кардиогенной причины одышки / выпота.
ЭхоКГ
Для большинства кошек стенка ЛЖ в диастолу <5 мм является нормой, от 5 мм — 6 мм – серая зона,> 6 мм – гипертрофия. Но окончательный диагноз остается за врачом, с учетом:
- веса животного;
- породы, семейного анамнеза;
- гидратации;
- сопутствующих патологий;
- приёма препаратов.
Обнаружив утолщение стенки ЛЖ, клиницисту важно исключить стеноз аорты, дегидратацию, системную гипертензию, миокардит, ТУМ с учётом возраста, анамнеза, выраженности изменений на ЭХО и ЭКГ и уровню кардиомаркеров.
Терапия
Стадия А – лечение не требуется, Стадия В1 — терапия не требуется, контроль ЧДД, избегание стресса, на этой стадии появляются дополнительные риски к анестезии. Также сейчас появляются публикации о применении рапамицина DR. Известно, что рапамицин хорошо переносится, может предотвращать или отсрочивать прогрессирующую гипертрофию ЛЖ у кошек с субклиническим ГКМП, но необходимы дополнительные исследования.
Стадия В2 может потребовать применения диуретиков, если появляются симптомы одышки при нагрузке, при расширении ЛП (соотношение Лп /АО> 1,8- 2) наличие спонтанного контрастирования, — клопидогрел (зилт и плавикс) — 1 /4 таб Х 1 раза в день +/- ривароксабан /Апиксобан. Стадия С и D могут потребовать расширение диуретической терапии, назначение конкурентных блокаторов альдостерона, применение пимобендана.
Список используемой литературы:
- International collaborative study to assess cardiovascular risk and evaluate long-term health in cats with preclinical hypertrophic cardiomyopathy and apparently healthy cats: The REVEAL Study. Philip R. Fox, Bruce W. Keene, Kenneth Lamb, Karsten A. Schober, Valerie Chetboul, Virginia Luis Fuentes, Gerhard Wess, Jessie Rose Payne, Daniel F. Hogan, Alison Motsinger-Reif, Jens Häggström at all.
- A Questionnaire Survey on Long-Term Outcomes in Cats Breed-Screened for Feline Cardiomyopathy by Anna Follby, Anna Pettersson, Ingrid Ljungvall, Åsa Ohlsson and Jens Häggström.
- ACVIM consensus statement guidelines for the classification, diagnosis, and management of cardiomyopathies in cats.Virginia Luis Fuentes, Jonathan Abbott, Valérie Chetboul, Etienne Côté, Philip R. Fox, Jens Häggström, Mark D. Kittleson, Karsten Schober, Joshua A. Stern First published: 03 April 2020
- THE FELINE CARDIOMYOPATHIES 2. Hypertrophic cardiomyopathy. Journal of Feline Medicine and Surgery (2021) 23, 1028–1051. Mark D Kittleson DVM, PhD, DACVIM Etienne Côté DVM, DACVIM.
- Should we be screening cats for cardiomyopathy? If so, how? Mark Rishniw/ J Am Vet Med Assoc. 2022 Jul 27;260(13)
- Cardiomyopathy prevalence in 780 apparently healthy cats in rehoming centres (the CatScan study) Jessie Rose Payne,David Charles Brodbelt,Virginia Luis Fuentes. Journal of Veterinary Cardiology (2015).
- Nelson L, Reidesel E, Ware WA, et al. Echocardiographic and radio-graphic changes associated with systemic hypertension in cats.J VetIntern Med. 2002;16:418-425