Тезисы Ветеринарного нефрологического конгресса
9–10 ноября 2022 г. Москва, отель «Милан»

Инфузионная терапия пациента с ОПП

Викторова Ирина Викторовна
Ветеринарная клиника «Ветерритория», Москва, Россия

Инфузионная терапия (ИТ) традиционно указывается как один из основных методов в терапии пациентов с острым повреждением почек (ОПП), уремическим кризом, связанным с хронической болезнью почек (ХБП).  Во многих случаях это справедливо, т. к.  адекватная ИТ необходима для восстановления сердечного выброса, системного артериального давления и почечной перфузии, поскольку у животных с заболеваниями почек часто бывают заметные нарушения способности регулировать гемостаз жидкости, водно-электролитный баланс и кислотно-щелочной статус.

Нормальное поддержание водного баланса в организме складывается из адекватного поступления и выведения жидкости, основным регулятором этого процесса являются почки. Почки поддерживают стабильность внеклеточного компартмента путем селективного удержания/выведения воды, электролитов, и других растворенных веществ.

У животных с ОПП, помимо нарушения способности к регуляции гемостаза жидкости, так же часто наблюдаются симптомы, обуславливающие недостаточное потребление жидкости, а также избыточные ее потери: гипорексия и анорексия, гиподипсия и адипсия, рвота, диарея, полиурия. (Dar Rimer at al, 2022)

В результате животные с ОПП, поступающие в клинику, часто могут иметь симптомы гиповолемии и/или дегидратации. Проведение соответствующей инфузионной терапии является основным методом коррекции данных состояний.  Также целью инфузионной терапии у животных с ОПП может являться компенсация продолжающих потерь жидкости со рвотой, диареей или полиурией и обеспечение пациентов необходимым объемом жидкости в период, когда энтеральное потребление жидкости, самостоятельное или ассистированное, невозможно. (Mazzaferro and Powell, 2022)

Физиологическим обоснованием введения жидкости при ОПП является оптимизация внутрисосудистого объема, увеличения сердечного выброса и перфузионного давления, с целью улучшения почечного кровотока, доставки кислорода и СКФ (Langston and Gordon, 2021). Гипотензия является серьезным фактором риска ОПП, поэтому необходима коррекция гиповолемии, приводящей к гипотензии, однако инфузионная терапия, помимо коррекции гиповолемии, не увеличивает шансов на восстановление функции почек и улучшение прогноза. Помимо этого, чрезмерное введение жидкости было связано с развитием ОПП, вторичного по отношению внутрипочечному компартмент-синдрому и венозному застою, что связано с тем, что почки являются инкапсулированными органами. (Finfer at all, 2018 and Prowle at all, 2010). Кроме того, возможно неблагоприятное воздействие на сердечно-легочную функцию, особенно учитывая увеличение проницаемости легочных капилляров, которые наблюдались у пациентов с ОПП, и функцию других органов. Ряд недавних исследований показал, что перегрузка жидкостью связана с неблагоприятными последствиями для организма, а также повышением смертности (Langston and Gordon, 2021; Cavanagh at al, 2016; Hansen 2021).

В 2014 году в гуманной медицине была предложена новая модель внутривенной инфузионной терапии для людей в критическом состоянии ROSE (ROS-D): R (реанимация), О (оптимизация), S (стабилизация), E (эвакуация) или D (деэскалация). (Hoste at al, 2014). Данная модель описывает более консервативную модель жидкостной реанимации для пациентов в критическом состоянии: снижение объема болюсов кристаллоидных растворов в фазе реанимации, титрование доз жидкости в стадии оптимизации (стадия компенсаторного шока) для оптимизации сердечной функции и улучшения тканевой перфузии, применение сбалансированных кристаллоидных растворов, переход к нулевому или даже отрицательному балансу жидкости у пациента на этапе эвакуации. Наиболее важным аспектом данной модели инфузионной терапии является индивидуальная оценка потребности пациента в жидкости, своевременное введение этой жидкости, а затем частая переоценка реакции и текущих потребностей. В ветеринарии в публикациях последних лет многие авторы также поддерживают применение данной модели у ветеринарных пациентов (Langston and Gordon, 2021; Hansen 2021; Mazzaferro and Powell, 2022; Leonel Londono, 2019).

На данный момент в ветеринарной медицине отсутствует однозначное определение объема болюса кристаллоидных растворов и количества болюсов в фазе реанимации (пациент с симптомами шока): 10 мл/кг в течение 15 минут, обычно 3 болюса (Langston and Gordon, 2021), собаки 20-30 мл/кг  и 10-15 мл/кг для кошек, в течение 20 минут, суммарно не более 3 болюсов (Mazzaferro and Powell, 2022). Учитывая общую тенденцию на снижение объемов инфузионной терапии как в гуманной медицине, так и ветеринарной медицине, а также потенциальные побочные эффекты избыточной инфузионной терапии, скорее необходимо делать выбор в сторону более консервативного подхода.

Если у животного с ОПП на момент поступления в клинику не выявляется симптомов гиповолемии (тахикардия, снижение уровня сознания, гипотермия, пониженное артериальное давление и т. д.), ему не требуется проведение первых двух фаз инфузионной терапии (реанимация и оптимизация).

Фаза стабилизации. Целями данной фазы являются: коррекция дегидратации (при ее наличии), определение и коррекция продолжающихся потерь, обеспечение физиологической потребности в жидкости. Начальный объем инфузионной терапии, необходимый для коррекции дегидратации, определяется по формуле, исходя из степени дегидратации (дефицитный объем). Половину этого дефицитного объема необходимо восполнить в течение 4-6 часов, для восстановления нормального почечного кровотока. (Ross, 2022). Остальной объем жидкости вводится в течение первых суток.

Определение поддерживающего (удовлетворение физиологической потребности в жидкости) объема затруднено у животных с заболеваниями почек, т. к. оно основано на двух основных предположениях: животные имеют одинаковые неопределяемые потери (испарение), а также средний темп диуреза 1–2  мл/кг/ч. У пациентов с нарушением функции почек стандартные формулы расчета поддерживающего объема жидкости не применяются. Неопределяемой потерей у кошек и собак, независимо от активности, принято считать 22 мл/кг/день (Wellman ML, DiBartola SP, Kohn CW, 2012). Т. к. у животных с заболеванием почек объем мочи сильно варьирует, от значительной полиурии до анурии, для определения поддерживающего объема требуется количественная оценка диуреза. Одной из наиболее распространенных ошибок в ведении животных с ОПП является отсутствие выявления полиурии во время фазы восстановления ОПП. Полиурия у животных с ОПП может быть выражена очень сильно, и при отсутствии должной коррекции объема инфузионной терапии приводить к развитию дегидратации, и даже гиповолемии у пациента.  Наиболее точным методом является контроль объема отделяемой мочи при помощи мочевого катетера. Но размещение мочевого катетера ассоциировано с высокими рисками развития катетер-ассоциированной инфекции МВП (Barsant, 2010), поэтому не рекомендуется для рутинного применения. Альтернативными методами может являться контроль веса пеленок (подстилок), веса животного до и после акта мочеиспускания.

Еще одним немаловажным аспектом при использовании инфузионной терапии является выбор подходящего раствора в соответствии с целями инфузионной терапии, а также выявленными у пациента с ОПП электролитными нарушениями и нарушениями кислотно-основного состояния.

Наиболее часто используемыми растворами первой линии в ветеринарной медицине являются изотонические кристаллоидные растворы. На данный момент, как в гуманной медицине, так и в ветеринарной медицине не определен «идеальный» раствор. Последние исследования сравнения 0,9% раствора натрия хлорида и сбалансированных кристаллоидных растворов позволяют предполагать, что гиперхлоремия, развивающаяся при применении несбалансированных кристаллоидных растворов, может приводить к сужению почечных сосудов, снижению перфузии коры почек и СКФ, а также к более длительным периодам задержки жидкости. (Langston and Gordon, 2021; Wilcox 1983; Chowdhury AH at al, 2012, Semler MW at al, 2018; Self WH at al, 2018). К сожалению, в ветеринарной медицине отсутствует достаточная доказательная база для определения оптимального состава раствора на данный момент, но еще одним плюсом в сторону использования сбалансированных кристаллоидных растворов, содержащих буфер, является наличие у пациентов с ОПП нарушений кислотного-основного состояния, чаще всего нормохлоремического метаболического ацидоза с высокой анионной разницей из-за неадекватной экскреции органических и неорганических кислот, таких как фосфат и сульфат.

Коррекции состава раствора, используемого для инфузионной терапии, требуется также в связи с нарушениями электролитного состава, которые часто выявляются у животных с ОПП, например гиперкалиемия при олигурии/анурии, или гипокалиемия при полиурии, разнообразных нарушениях натрия, а также кальция, обычно гипокальциемия. (Ross LA, 2014)

Значимый вклад в развитие перегрузки жидкостью вносит продолжительное введение жидкостей с высоким содержанием натрия (поддерживающий объем, разведение лекарственных средств), что приводит к задержке натрия у пациентов с ОПП и повышает риск задержки жидкости. На стадии стабилизации у животных выше потребности в воде, чем в электролитах, поэтому возможно введение гипотонических растворов (сбалансированный кристаллоидный раствор с 2,5% декстрозой).

Перегрузка жидкостью часто упоминается как побочный эффект внутривенной инфузионной терапии у людей, особенно у пациентов, первично имеющих нарушение функции почек. У животных также стали появляться сообщения о перегрузке жидкостью и ее эффектов у животных. (Cavanagh AA at al, 2016; Ostroski CJ at al, 2017; Cole LP at al, 2020). Особое внимание пациентам с ОПП и высокими рисками перегрузки жидкостью необходимо уделять на стадиях стабилизации и эвакуации, когда объем инфузионной терапии должен быть значительно уменьшен, включая объем, вводимый с лекарственными препаратами (инфузии с постоянной скоростью, разведение препаратов), отдавая предпочтение энтеральной доставке жидкости, если требуется ассистированному (питательные трубки), состав раствора должен быть скорректирован в сторону меньшего содержания натрия и хлора. Важен тщательный мониторинг темпа диуреза и веса пациента (прибавка> 10% веса может свидетельствовать о задержке жидкости), подсчет водного баланса (поступление и выведение жидкости) и стремление к нулевому или слабоотрицательному балансу, внимательный клинический осмотр для выявления более ранних признаков перегрузки, а также использование дополнительных методов (УЗИ).

Список литературы:

1. Acute kidney injury in dogs: Etiology, clinical and clinicopathologic findings, prognostic markers, and outcome. J Vet Intern Med. 2022 Mar; 36(2): 609–618. Dar Rimer, Hilla Chen, Mali Bar‐Nathan, and Gilad Segev
2. Fluid Therapy for the Emergent Small Animal Patient: Crystalloids, Colloids, and Albumin Products. Vet Clin Small Anim 52 (2022) 781–796. Elisa Mazzaferro, DVM, MS, PHDa, Lisa L. Powell, DVM
3. Effects of IV Fluids in Dogs and Cats With Kidney Failure. Front. Vet. Sci., 20 April 2021. Cathy Langston and Daniel Gordon.
4. Finfer S, Myburgh J, Bellomo R. Intravenous fluid therapy in critically ill adults. Nat Rev Nephrol. (2018) 14:541–57. doi: 10.1038/s41581-018-0044-0
5. Prowle JR, Echeverri JE, Ligabo EV, Ronco C, Bellomo R. Fluid balance and acute kidney injury. Nat Rev Nephrol. (2010) 6:107–15. doi: 10.1038/nrneph.2009.213
6. Cavanagh AA, Sullivan LA, Hansen BD. Retrospective evaluation of fluid overload and relationship to outcome in critically ill dogs. J Vet Emerg Crit Care 2016; 26:578–86.
7. Hansen B. Fluid overload. Front Vet Sci 2021; 8:668688.
8. Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model† E. A. Hoste1,2, K. Maitland3,4, C. S. Brudney5, R. Mehta6, J.-L. Vincent7, D. Yates8, J. A. Kellum9, M. G. Mythen10 and A. D. Shaw 11 for the ADQI XII Investigators Group. British Journal of Anaesthesia 113 (5): 740–7 (2014).
9. Leonel Londono. Fluid Therapy in Critical Care. TVP May/June 2019 42-49
10. Small Animal fluid therapy, acid-base &electrolyte disorders. Elisa Mazzaferro, 2013
11. Acute Kidney injury in dogs and cats. VetClin Small Anim 52 (2022) 659–672. Linda Ross
12. Wellman ML, DiBartola SP, Kohn CW. Chapter 1 — applied physiology of body fluids in dogs and cats. In: DiBartola SP, editor. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders in Small Animal Practice. 4th Edn. Saint Louis, MO: W. B. Saunders (2012). p. 2–25. doi: 10.1016/B978-1-4377-0654-3.00008-1
13. Barsant JA. Urinary tract catheterization and nosocomial infections in dos and cats. In: Proceedings of the ACVIM Forum. Anaheim CA 2010:445-447.
14. Wilcox CS. Regulation of renal blood flow by plasma chloride. J Clin Invest. (1983) 71:726–35. doi: 10.1172/JCI110820
15. Chowdhury AH, Cox EF, Francis ST, Lobo DN. a randomized, controlled, double-blind crossover study on the effects of 2-l infusions of 0.9% saline and plasma-lyte® 148 on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion in healthy volunteers. Ann Surg. (2012) 256:18–24. doi: 10.1097/SLA.0b013e318256be72
16. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, Ehrenfeld JM, Wang L, Byrne DW, et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. N Engl J Med. (2018) 378:829–39. doi: 10.1056/NEJMoa1711584
17. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, Wang L, Byrne DW, Collins SP, et al. Balanced crystalloids versus saline in noncritically ill adults. N Engl J Med. (2018) 378:819–28. doi: 10.1056/NEJMoa1711586
18. Ross LA. Medical management of acute kidney injury. In: Bonagura JD, Twedt DC, editors. Current veterinary therapy XV. Philadelphia: Elsevier Saunders; p. 868–71.
19. Ostroski CJ, Drobatz KJ, Reineke EL. Retrospective evaluation of and risk factor analysis for presumed fluid overload in cats with urethral obstruction: 11 cases (2002-2012). J Vet Emerg Crit Care. (2017) 27:561–8. doi: 10.1111/vec.12631
20. Cole LP, Jepson R, Dawson C, Humm K. Hypertension, retinopathy, and acute kidney injury in dogs: a prospective study. J Vet Intern Med. (2020) 34:1940–7. doi: 10.1111/jvim.15839