Тезисы II Ветеринарного кардиологического конгресса
6–7 июня 2022 г. Москва, отель «Милан»

Эксцентрическая гипертрофия правого желудочка

Андрей Геннадьевич Комолов
заведующий кардиологическим отделением сети клиник Белый клык.

Список сокращений

 АТ (acceleration time) — время ускорения потока

Еа – скорость движения миокарда в начале диастолы левого желудочка

ЕТ (ejection time) — время выброса

ЛА – легочная артерия

ОАП – открытый артериальный порток

ТК – трикуспидальный (трехстворчатый) клапан

ТКР – трикуспидальная регургитация

FAC (Fractional Area Change) – фракция изменения площади правого желудочка

TAPSE (Tricuspid annular plane systolic excursion)– систолическая экскурсия кольца трёхстворчатого клапана

VTI (Velocity Time Integral) – интеграл линейной скорости

Фокус на оценку размеров правого желудочка является очень важной задачей при проведении эхокардиографического исследования. При выявлении эксцентрической гипертрофии правого желудочка необходимо провести дифференциальную диагностику для верификации или исключения целого ряда патологий.

Их можно разделить на несколько групп:

• Изолированная эксцентрическая гипертрофия правого желудочка.
• Смешанная гипертрофия правого желудочка с выраженным концентрическим ремоделированием.
• Смешанная гипертрофия правого желудочка с умеренным концентрическим ремоделированием.

Изолированная эксцентрическая гипертрофия правого желудочка

Данный вид адаптации правого желудочка указывает на необходимость исключать патологии, связанные с перегрузкой объёмом.

1 Дисплазия Трикуспидального клапана.

Характерно для пород лабрадор и голден ретривер. Значительно реже у других пород.

Необходимо оценить морфологию и функцию Трикуспидального клапана. Как правило выявляется укорочение хорд септальной створки и удлинение свободной створки.

Выявляется значимая регургитация на клапане, приводящая к объемной перегрузке правого желудочка. Это в свою очередь, приводит к умеренному усилению систолической функции правого желудочка. Систолическое давление в правом желудочке, обычно не превышает 55 мм рт ст.

2 Эндокардиоз Трикуспидального клапана.

Изолированное изменение клапана встречается редко. Выявляются значимые морфологические изменения на створках трикуспидального, сопровождающиеся недостаточностью клапана. Что в свою очередь приводят к объемной перегрузке правого желудочка.  Систолическое давление в Правом желудочке, как и в случаях с дисплазией Трикуспидального клапана, обычно не превышает 55 мм рт. ст.

В клинической практике мы значительно чаще сталкиваемся с ситуациями, в которых у данных пациентов выявляется значительное усиление систолической функции правого желудочка. Что указывает на то, что недостаточность клапана связана не столько с его морфологическими изменениями, сколько с повышенным давлением, вызванным патологиями, приводящими к росту постнагрузки.

3 Эндокардит трикуспидального клапана.

Крайне редкое состояние. При этом выявляются вегетации на клапане и клиническая картина системного воспалительного процесса.

4 Дефекты межпредсердной перегородки.

Изолированное расширение правого желудочка как правило выявляется при незначительных и умеренных дефектах. Фокус на анатомию дефекта и доказательства патологического потока через дефект. Так же важно определять градиент давления этого сброса для оценки давления в предсердиях. Необходимо использовать «Бабл-тест». Для исключения сброса справо-налево.

5 Острая перегрузка сопротивлением правого желудочка.

Массивная Тромбоэмболия легочной артерии, Острая легочная гипертензия.

6 Аритмогенная дисплазия правого желудочка.

В ряде случаев при данной патологии выявляется значительное снижение систолической функции правого желудочка, связанное с фиброзно-живой дегенерацией сократительного миокарда.  Наиболее характерно для породы Боксер. Необходимо исключать другие патологии, сопровождающие объемную перегрузку правого желудочка, и оценивать систолическую функцию правого желудочка всеми доступными методами.

7 Дилятационная кардиомиопатия.

При этом заболевании нередко в патологический процесс вовлекается не только сократительный миокард левого, но и правого желудочка. В такой ситуации мы выявляем значительные изменения в геометрии и функции обоих желудочков. Следует помнить, что эксцентрическая адаптация правого желудочка может быть связана как поражением самого миокарда, так и с развитием посткапиллярной легочной гипертензии на фоне дисфункции левого желудочка. Нередко сочетание обоих этих факторов. У собак крупных пород, в ответ на перегрузку сопротивлением развившейся во взрослом состоянии, обычно не работает механизм концентрической адаптации правого желудочка.

8 Смешанная гипертрофия правого желудочка с выраженным концентрическим компонентом.

Декомпенсация патологий с выраженной обструкцией правого желудочка.

Эксцентрическая гипертрофия при обструкции правого желудочка без патологий, приводящих к объемной перегрузке, указывает на снижение систолической функции правого желудочка в динамике и несоответствии возможности сократительного миокарда на данный момент и степенью обструкции.

9 Смешанная гипертрофия правого желудочка с умеренным концентрическим компонентом.

Врожденные пороки, приводящие к выраженной легочной гипертензии.

А) Дефект межжелудочковой перегородки. Хотя в основе патологии лежит объемная перегрузка правого желудочка, типичная локализация дефекта и особенность анатомии правого желудочка приводят к тому, что поток сброса направлен в выносящий тракт правого желудочка, что является особой формой перегрузки сопротивлением, которая усугубляется развивающейся Легочной гипертензией. Вплоть до развития Эйзенменгер синдрома.

В) Открытый артериальный проток. Адаптационные возможности правого желудочка в ответ на развивающиеся Легочную гипертензию индивидуальны. В ряде случаев мы видим пациентов с супра-системным давлением в Легочной артерии или реверсивным ОАП ( Эйзенменгер синдром). Возможно, концентрический элемент адаптации более выражен у карликовых пород собак.

С) Дефекты межпредсердной перегородки со значимой объемной перегрузкой, приводящей к быстрому развитию к Легочной гипертензии.

Д) Хроническая легочная гипертензия любой этиологии.

Независимо от патологии, вызывающей гипертрофии правого желудочка, очень важно оценивать систолическую функцию правого желудочка всеми доступными методами, особенно в динамическом мониторинге – FAC, TAPSE, Стрейны правого желудочка, Скорость ТК регургитации и Систолическое давление в правом желудочке, Скорость потока на Легочной артерии.

Диастолическое давление в правом желудочке (размер и коллабирование каудальной полой вены)

«Протекаемость» крови к левым камерам сердца – соответствие усиления систолической функции правого желудочка к степени постнагрузки.  Размеры левых камер, Соотношение Скорости ТКР к Еа левого желудочка, Скорости ТКР к  VTI и скорости на ЛА, АТ/ЕТ.

Следует помнить, что интерпретация полученных результатов должна быть комплексной, учитывать особенности гемодинамики и существующие Cut Off оцениваемых показателей, вариабильность их чувствительности и специфичности для разных патологий.

Проблемно-ориентированный диагностический подход при проведении Эхокардиографии значительно облегчает поиск патологии и помогает врачу сузить зону поиска.

В данном докладе основной фокус будет сделан на патологиях, сопровождающихся Эксцентрической гипертрофией правого желудочка и Эхокардиографических измерениях в дифференциальной диагностике и оценке гемодинамики.

Литература:

1. Right Ventricular Function: Imaging Techniques
   Lance C Visser. J Vet Cardiol, 2016
2. Echocardiographic assessment of right ventricular systolic function in conscious healthy dog: repeatability and reference intervals
   Lance C Visser? Brian A Scansen, Karsten E Schober, John D Bonagura. J Vet Cardiol,2014
3. ACVIM consensus statement guidelines for the diagnosis, classification, treatment, and monitoring of pulmonary hypertension in dogs. Carol Reinero, Lance C Visser, Heidi B Kellihan, Isabelle Masseau, Elizabeth Rozanski, Cécile Clercx, Kurt Williams, Jonathan Abbott, Michele Borgarelli, Brian A Scansen, 20209)
4. Conventional echocardiographic assessment of the canine right heart: reference intervals and repeatability. J.M. Gentile-Solomon, J.A. Abbott, 2016
5. Evaluation of tricuspid annular plane systolic excursion measured by two-dimensional echocardiography in healthy dogs: repeatability, reference intervals, and comparison with M-mode assessment. L C Visser, D J Sintov, M S Oldach, 2018
6. Christophe W. Lombard; Norman Ackerman (1984). RIGHT HEART ENLARGEMENT IN HEARTWORM-INFECTED DOGS : A Radiographic, Electrocardiographic, and Echocardiographic Correlation. , 25(5), 210–217. doi:10.1111/j.1740- 8261.1984.tb01929.x
7. Echocardiographic evaluation of the right ventricular dimension and systolic function in dogs with pulmonary hypertension. Tommaso Vezzosi, Oriol Domenech, Giulia Costa, Federica
   Marchesotti, Luigi Venco, Eric Zini, Maria Josefa Fernández Del Palacio, Rosalba Tognetti, 2018
8. Bomassi E, Misbach C, Tissier R, et al. Signalment, clinical features, echocardiographic findings, and outcome of dogs and cats with ventricular septal defects: 109 cases (1992-2013) J Am Vet Med Assoc. 2015
9. Tricuspid annular plane systolic excursion-to-aortic ratio provides a bodyweight-independent measure of right ventricular systolic function in dogs. D Caivano, D Dickson, R Pariaut, M
   Stillman, M Rishniw, 2018
10. Chetboul V, Charles V, Nicolle A, Sampedrano C.C, Gouni V, Pouchelon J.L, Tissier R. Retrospective study of 156 atrial septal defects in dogs and cats (2001–2005)  Vet. A Physiol. Pathol. Clin. Med. 2006;53:179–184.
11. Surgical repair for canine tricuspid valve dysplasia: Technique and case report
    Brian J Sutherland¹, Kursten V Pierce ², Geoff G Heffner ², Brian A Scansen ², Mathew W Miller ³, Peter Grey ⁴, E Christopher Orton ²
12. Natural history of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy in the boxer dog: a prospective study K M Meurs^1 2, J A Stern ^1 2, Y Reina-Doreste ², A W Spier ¹, S L Koplitz ¹, R D Baumwart ¹J Vet Intern Med. Jul-Aug 2014