Тезисы Ветеринарного нефрологического конгресса
9–10 ноября 2022 г. Москва, отель «Милан»
Как вести пациента после острого повреждения почек. Основные принципы
Надежда Сергеевна Крутицкая
президент Ассоциации ветеринарных врачей «НефроУроВет»
клиника «Ветерритория», Москва, Россия
Оcтрое повреждение почек (ОПП), острая болезнь почек (ОБП) и хроническая болезнь (ХБП) почек могут образовывать некий континуум, при котором начальное повреждение почек может привести к стойкому повреждению почек, что в итоге приводит к ХБП.
ОПП определяется как резкое снижение функции почек, которое происходит в течение 7 дней или менее. ХБП определяется как персистирующее более 90дней заболевания почек. ОБП описывает острое или подострое повреждение и/или потерю функции почек на срок от 7 до 90 дней после воздействия инициирующего события AKI.
Восстановление после ОПП в течение 48 ч после инициирующего события обычно предвещает быстрое купирование ОПП. У пациентов с ранее существовавшей ХБП событие ОПП может накладываться на ХБП, при этом ОБП существует на фоне ХБП. Пациенты, страдающие ОБП с существовавшей ранее ОБП, вероятно, имеют высокий риск прогрессирования заболевания почек.
Критический период уязвимости для пациентов, у которых развивается ОПП, приходится на период, непосредственно следующий за развитием ОПП, то есть острая болезнь почек. Таким образом, пациенты с разрешившейся ОПП должны находиться под контролем врача до полного разрешения симптомов. Но и в дальнейшем у таких животных есть риск повторного развития ОБП или обострения хронического процесса.
Как правило, начальный этап восстановления почек после ОПП длится в течение 3–4 недель. Однако для полного восстановления функции почек, стабилизации уровня креатинина может потребоваться более длительное время: не менее 3–12 месяцев. Разрешится ОПП, ОБП может или полным выздоровлением, или хронизацией процесса на любой стадии ХБП (по классификации IRIS). Тяжелые ОПП и ОБП могут привести к необратимым изменениям почек и гибели пациента.
Особое внимание в период восстановления следует уделить пациентам с ХБП, а также имеющим другие хронические заболевания. Так как это пациенты группы риска по рецидиву ОПП или обострения ХБП. Нередки ситуации, когда пациенты возвращались с ухудшением состояния в короткий период после первичной стабилизации.
Основными причинами ухудшения могут быть:
— дегидратация на фоне полиурии, которая сопровождает период восстановления при ОПП, развивается при ОБП и персистирует при ХБП, но усиливается на фоне ОПП или ОБП;
— гипоанальгезия;
— использование нефротоксичных препаратов;
— бесконтрольное использование потенциальных нефротоксичных препаратов или их необдуманное назначение. Например, назначение БРА (блокаторов рецепторов ангиотензина пациенту, с ОПП, в ранний период восстановления или при ОБП, при обострении ХБП);
— назначение нефротоксичных комбинаций: НПВС+ СПВС, фуросемид НПВС. Необходимо помнить, что НПВС категорически противопоказаны для назначения при ОПП или ОБП, а также при обострении ХБП;
— гипергидратация;
— белково — энергетическая недостаточность, которая развивается на фоне смены диеты, отсутствия контроля за аппетитом пациента, объемом и калорийностью рациона;
— отсутствие контроля сопутствующих, ухудшающих прогноз патологий: уремического гастрита, стоматита, анемии и др.;
— Отсутствие контроля и коррекции электролитных нарушений
— отсутствие контроля артериального давления. Нередко у таких пациентов развивается артериальная гипертензия. Интересно, что гипотензию, как правило, выявляют достаточно быстро, но контроль артериальной гипертензии часто остается вне сферы интересов врача-клинициста.
Тщательный контроль таких показателей, как вес, кондиция пациента, артериальное давление и другие физиологические параметры. Также важно оценивать изменения в составе и качестве биологических сред организма, доступных для исследования: плотность мочи, уровень азотемии, белков крови, уровень гемоглобина, гематокрита и количество эритроцитов, уровень и баланс электролитов. Безусловно, не должны выпадать из области мониторинга врача и другие параметры, особенно с выявленными ранее патологическими отклонениями. Необходимо оценивать эффективность кормления пациента. А при необходимости проводить перерасчет рациона. Нередко клиницисты стремятся назначить специализированную диету, от которой пациент отказывается. Необходимо помнить, что большинство диет сбалансированы под сформировавшуюся хроническую патологию. Назначать их необходимо только после стабилизации аппетита пациента, что возможно только после полного выход из острой фазы заболевания. Следовательно, в острый период необходимо подбирать диету, которая будет интересна пациенту, учитывать полноценность и сбалансированность рациона. Любое острое состояние сопряжено с активизацией катаболических процессов, а значит возрастает и потребность в нутриентах. Особенно чувствительны пациенты острой фазы к снижению уровня белка, дефицит которого приводит к развитию белково — энергетической недостаточности и кахексии. Дефицит массы тела — один из предикторов смертности не только у хронических пациентов в стадии обострения, но и у пациентов с ОПП и ОБП. Также необходимо учитывать, что различные аминокислотные составы не являются полноценной заменой сбалансированному рациону, а некоторые из них способны усилить повреждение почек.
Список литературы
- Langston CE. Acute kidney injury. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 8th ed. Philadelphia, PA: Saunders WB; 2010:4650-4685.
- Chawla, L., Bellomo, R., Bihorac, A. et al. Acute kidney disease and renal recovery: consensus report of the Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16 Workgroup. Nat Rev Nephrol 13, 241–257 (2017). https://doi.org/10.1038/nrneph.2017.2
- Rimer D, Chen H, Bar Nathan M, et al. Acute kidney injury in dogs: etiology, clinical and clinicopathologic findings, prognostic markers, and outcome. J Vet Intern Med. 2022;36(2):609-618.
- Thoen ME, Kerl ME. Characterization of acute kidney injury in hospitalized dogs and evaluation of a veterinary acute kidney injury staging system. J Vet Emerg Crit Care. 2011; 21: 648-657.
- Bar-Nathan, M, Chen, H, Rimer, D, Segev, G. Long-term outcome of dogs recovering from acute kidney injury: 132 cases. J Vet Intern Med. 2022; 36( 3): 1024- 1031. doi:10.1111/jvim.16435
- Vincent IS, Okusa MD. Biology of renal recovery: molecules, mechanisms, and pathways. Nephron Clin Pract. 2014;127(1-4):10-4. doi: 10.1159/000363714. Epub 2014 Sep 24. PMID: 25343813; PMCID: PMC4209401.