Артём Альбертович Трунов
кардиолог Ветеринарной клиники неврологии, травматологии, интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург
Эхокардиография – ключевой инструмент при отборе пациентов с врождёнными пороками сердца для хирургического лечения. Даже опытные ветеринарные кардиологи могут допускать типичные ошибки в оценке дефектов. Ниже разберём распространённые клинические ошибки при ультразвуковой диагностике самых частых пороков: открытый артериальный проток (ОАП) с лёгочной гипертензией, стенозы клапанов лёгочной артерии и аорты, а также сочетанные пороки.
Открытый артериальный проток и лёгочная гипертензия: типичные ошибки
Распространённая ошибка – не распознать повышение давления в лёгочной артерии у собаки с ОАП. Если у пациента развилась тяжелая лёгочная гипертензия (ЛГ), классический непрерывный “машинный” шум может измениться: диастолический компонент шума ослабевает или пропадает из-за того, что во время диастолы поток частично идёт справа-налево. В таких случаях допплерография показывает пониженную скорость кровотока через проток – вместо ожидаемых ~5 м/с при нормальном градиенте может быть <2 м/с. Важно не принять это за малый шунт или погрешность прибора: низкая скорость может означать как недооценку сброса, так и то, что давление в лёгочной артерии резко повышено, и градиент между аортой и ЛА снизился.
Практический совет: всегда ищите максимальную скорость потока, используя разные позиции датчика, чтобы не пропустить истинный пик градиента. Дополнительно оценивайте скорость трикуспидальной регургитации (если она есть) для расчёта систолического давления в правом желудочке. Отсутствие выраженной TR не означает отсутствия ЛГ – ориентируйтесь на косвенные признаки: гипертрофию правых отделов сердца, недостаточность на клапане лёгочной артерии, уплощение межжелудочковой перегородки и другие.
При ОАП с резко повышенным лёгочным сосудистым сопротивлением возникает синдром Эйзенменгера – шунт становится право-левым. Такая полная обратимость тока встречается редко (~0,5% случаев ОАП), но её важно распознать: закрытие протока у таких пациентов противопоказано, так как приводит к острой перегрузке правого желудочка и смерти в послеоперационном периоде. С другой стороны, не все случаи с ЛГ однозначно неоперабельны. При умеренной ЛГ и двунаправленном (частично право-левом) шунте возможна осторожная попытка закрытия, хотя риск высок.
Практический совет: для дифференцировки ЛГ можно провести курс терапии ЛГ (например, силденафилом) с последующей переоценкой. Не стесняйтесь использовать “бабл-тест” (контрастное исследование с пузырьками): появление пузырьков в нисходящей аорте подтвердит сброс справа-налево.
Ошибка измерения и планирования вмешательства. Даже при классическом ОАП можно ошибиться в оценке размеров протока и формы, что критично для успешного закрытия. Недооценив диаметр протока (например, измерив только ампулу и не оценив устье), можно ошибиться с методом закрытия данного протока.
Практический совет: всегда измеряйте диаметр устья и ампулы ОАП на эхокардиографии – эти параметры необходимы для планирования хирургического или интервенционного закрытия. Лучше получить эти размеры из нескольких проекций (правой парастернальной, высоко короткой оси у основания сердца и др.).
Игнорирование анатомических особенностей у предрасположенных пород
Ещё одна опасная ошибка – забыть про возможную аномалию коронарной артерии у брахицефалов (английских бульдогов, боксёров и др.) со стенозом ЛА. У ~20–40% таких собак имеется левая коронарная артерия R2A-типа, огибающая лёгочный ствол, сдавливая его. Стандартная баллонная дилатация клапана у такой собаки почти гарантированно разорвёт эту артерию и приведёт к летальному исходу.
Практический совет: при диагностике стеноза клапана лёгочной артерии у пород риска всегда ищите косвенные признаки аномального сосуда (например, необычное движение стенки артерии на эхокардиографии) и в идеале проводите ангиографию или ЧПЭхоКГ перед принятием решения о вальвулопластике. Если аномалия подтверждена, классическую баллонную пластику проводить нельзя – обсуждайте альтернативы (медикаментозная терапия, «щадящее» баллонирование меньшим баллоном, хирургическая коррекция на открытом сердце в спеццентре и т.д.) или отказывайтесь от вмешательства во избежание фатальной ошибки.
Стеноз аорты: ошибки эхокардиографической оценки
Неполная визуализация выносящего тракта ЛЖ. Подклапанный стеноз аорты (СА) – распространённый порок у крупных пород, и его тяжесть также легко недооценить при эхокардиографии. Основная ошибка – не получить оптимальную проекцию из-за сложности анатомии. Субаортальный фиброзный гребень часто лучше всего вылавливается с субкостального доступа: именно в ней часто удаётся выровнять ультразвуковой луч вдоль потока и зафиксировать наивысшую скорость. Если ограничиться стандартными правыми парастернальными и апикальными проекциями, можно промахнуться и недосчитать реальный градиент.
Практический совет: при малейшем подозрении на субаортальный стеноз включайте субкостальную проекцию в протокол обследования. Рекомендуется полноценное сканирование всех отделов сердца: помните, что изолированный СА – не всегда “изолированный”. Нередко у собак он сочетается с другими аномалиями (например, дисплазией митрального клапана, дефектом межжелудочковой перегородки и т.д.), которые тоже стоит визуализировать.
Артефакты и физиологические погрешности. У молодых возбуждённых собак без реального сужения скорость потока через аортальный клапан может достигать 1,7–2,0 м/с за счёт высокой сердечной продукции. Можно расценить это как «границу нормы и патологии» и поставить диагноз лёгкого стеноза. Ошибка – начинать лечение или пугать владельца в такой ситуации. Совет: оценивайте форму спектрального допплера и сопутствующие изменения. При настоящем СА почти всегда видны турбулентность (цветной допплер), утолщение эндокарда под аортой или утолщение створок клапана. Кроме того, при выраженном стенозе часто наблюдается аортальная регургитация (из-за постстенотического повреждения створок) и расширение восходящей аорты. Если же ничего, кроме слегка повышенной скорости, не находите – вероятно, порока нет. В сомнительных случаях перегрузка давлением на ЛЖ проявится гипертрофией межжелудочковой перегородки со временем, поэтому полезно пересматривать таких пациентов спустя несколько месяцев. Недооценка же настоящего СА – очень опасна: тяжёлые степени могут привести к внезапной смерти, поэтому важно измерять градиент максимально точно.
Комбинированные врождённые пороки: не пропустить сопутствующие дефекты
У собак нередки случаи, когда врождённые пороки встречаются “набором”. Ошибкой диагностики будет обнаружить один дефект и успокоиться на этом, не проверив сердце на другие аномалии. Практика показывает, что субаортальный стеноз может сопровождаться стенозом лёгочной артерии, дефектом перегородки, дисплазией клапанов – особенно у предрасположенных пород (например, у боксёров комбинация СА+СЛА выявляется до 8% случаев). ОАП иногда сочетается с другими пороками, например, открытым овальным окном, дефектом межжелудочковой перегородки: стенозом клапана лёгочной артерии. Клиническое значение: наличие второго дефекта может существенно изменить гемодинамику и прогноз. Например, при сочетании дефекта перегородки и стеноза ЛА часть крови шунтируется, снижая перегрузку малого круга – если устранить только стеноз баллоном, не заметив значимого дефекта, внезапно весь объём начнёт идти в лёгкие, вызывая острый отёк легких. Обратная ситуация: у собаки с комбинацией ОАП и субаортального стеноза после закрытия протока может остаться необъяснимая одышка и обмороки, если второй дефект (СА) не был диагностирован до операции. Практический совет: придерживайтесь принципа «один порок – ищи второй». При любой выявленной аномалии тщательно осмотрите все камеры и выходные тракты сердца. Особенно обратите внимание на межжелудочковую перегородку, состояние митрального и трёхстворчатого клапанов, форму аорты и ЛА. Современные эхокардиографические рекомендации прямо указывают на обязательный поиск сочетанных поражений при врождённых пороках. Если комбинированный порок подтверждён, планируйте лечение комплексно. При возможности коррекции всех компонентов – определяйте последовательность: что лечить сначала, а что – этапом позже. Если часть дефектов неоперабельна, сконцентрируйтесь на коррекции того, что приносит наибольшие проблемы (например, закрыть большой ОАП даже при наличии умеренного СА, который можно вести консервативно). Избегайте распространённой ошибки “туннельного зрения”, когда врач увлечённо исправляет один дефект, забыв про другой.
- Bussadori C. et al. Guidelines for echo assessment of subaortic and pulmonic stenosis, J Vet Cardiol 2000 .
- Greet V. et al. Reverse PDA in dogs and cats, J Vet Intern Med 2021 .
- Lombard C. et al. PS with R-L atrial shunt in dogs, J Am Vet Med Assoc 1989 .
- Fonfara S. et al. Ballooning PS with aberrant coronaries, J Vet Intern Med 2010 .
- Murphy K. et al. Echo vs cath gradients in PS, J Vet Cardiol 2024 .