Клинический подход к пациенту с кашлем и коморбидными состояниями. Патологии сердца и респираторной системы
Тезисы III Ветеринарного кардиологического конгресса
30–31 мая 2023 г. Москва, отель «Милан»
«Клинический подход к пациенту с кашлем и коморбидными состояниями. Патологии сердца и респираторной системы»
Андрей Геннадьевич Комолов
заведующий кардиологическим отделением сети клиник Белый клык, г. Москва
Кашель – форсированный выдох при закрытой голосовой щели.
Кашель — защитный рефлекс, направленный на очищение дыхательных путей от попадания инородных предметов, пыли, продуктов воспаления.
Механизм кашля – раздражения механо- и хеморецепторов в дыхательных путях, приводящие к стимуляции кашлевого центра в головном мозге.
У собак кашлевые рецепторы локализованы в верхних дыхательных путях, трахее и бронхах. В мелких дистальных бронхах и в паренхиме легких кашлевые рецепторы отсутствуют. В верхних дыхательных путях преобладают механорецепторы. В нижних дыхательных путях – хеморецепторы.
При раздражении верхних дыхательных путей может регистрироваться похожий на кашель экспираторный рефлекс. Отличие в том, что кашлю предшествует вдох. А экспираторный рефлекс может проявляться серией поверхностных выдохов без предварительного глубоко вдоха.
Кашель является самым частым симптомом, который владельцы отмечают, как причину обращения к кардиологу.
Наиболее часто это симптом представлен у мелких пород собак. Которые предрасположены к различным респираторным патологиям, а также к очень распространенной болезни маленьких собак второй половины жизни – эндокардиоз митрального клапана (MVD).
Механизм развития кардиогенного кашля связан с компрессией левого бронха увеличенным левым предсердием и раздражением кашлевых рецепторов в этой зоне.
Среди респираторных причин у маленьких собак часто выявляют: коллапс трахеи, бронхомаляцию, хронические бронхит. Вероятно, такая предрасположенность связана с системными коллагенопатиями, нарушением формирования и нормальной работы соединительнотканного каркаса дыхательной системы. Не исключено, что подлежащие причины развития патологий респираторного тракта у этих пород собак имеют схожие с теми, которые приводят к развитию эндокардиоза АВ клапанов.
В клинической практике мы нередко наблюдаем пациентов с выраженными стадиями заболевания митрального клапана, огромным левым предсердием, наличием симптомов застойной сердечной недостаточности, но симптомы кашля отсутствуют или выражены слабо.
В тоже время, часть пациентов с начальными стадиями болезни, с умеренным увеличением левого предсердия и отсутствующей застойной сердечной недостаточностью имеют симптомы длительного и упорного кашля.
В исследовании, проведённом группой Kittleson M., у небольшой группы кашляющих собак с ЭМК было проведена эндоскопическая диагностика респираторного тракта.
В 100% случаев были выявлены респираторные компоненты развития кашля, такие, как коллапс трахеи или бронхомаляция, или хронический бронхит или комбинация причин.
В другом исследовании L. Ferasin была продемонстрирована корреляция между риском развития кашля и размером левого предсердия, а также наличия рентгенологический изменений, характерных для этих же респираторных состояний.
Безусловно, значительно увеличенное левое предсердие может вызвать компрессию и кашель даже без наличия других причин, но важно понимать, что наличие кашля у пациента с ЭМК не коррелирует с тяжестью заболевания сердца и не может быть использовано в качестве надежного предиктора декомпенсации.
Следует еще раз отменить, что в области дистальных бронхов и паренхимы легких нет кашлевых рецепторов, что объясняет отсутствие корреляции между кашлем и наличием застойной сердечной недостаточности.
Однако, в еще одном, более позднем исследовании A. Boswood 2015, группа пациентов с ЭМК и имеющих застойную сердечную недостаточность и кашель, имела худший прогноз, чем такие же пациенты, но без кашля.
Можно сделать предположение, что приступы длительного кашля у пациентов, имеющих риск развития кардиогенного отека легких, может быть триггером, провоцирующим развитие отека.
Причина может быть в том, что длительные приступы кашля нарушают нормальное соотношение вдоха и выдоха, что приводят к тому, что лёгкие значительное количество времени плохо наполнены воздухом, что ведет к росту градиента давления между сосудами и интерстициальным пространством легких.
Подобные ситуации мы неоднократно наблюдали у пациентов с ЭМК 2 и 3 стадии (ACVIM C), когда пациент со стабильным ЧДД, после длительных приступов кашля попадал в ОРИТ с декомпенсацией до кардиогенного отека легких.
Однако нет исследований, доказывающих эту причинно-следственную связь. и этот вывод остается логичной и стройной, но все-таки гипотезой.
У крупных пород собак, значительно реже имеющих проблемы со строением трахеи и бронхов, кашель встречается при заболеваниях сердца реже, но появление или усиление кашля обычно ассоциировано с прогрессированием заболевания сердца.
Итак, зная некоторые патофизиологические особенности и причины развития симптома кашля у собак с ЭМК, необходимо сформулировать основные принципы лечебно-диагностического подхода в клинической практике.
В помощь практикующим специалистам может быть список вопросов, ответы на которые помогают оценить вероятность доминирования кардиогенного или респираторного компонента кашля.
А также составить план диагностики и лечения, который с большей вероятностью приведет к клиническому контролю кашля.
Однако надо помнить, что у пациента скорее всего комбинация причин и сами по себе ответы на вопросы — это всего лишь оценка вероятности.
В случаях упорного кашля часто приходится прибегать к терапевтическим методам, действующим на разные причины и механизмы развития кашля.
Ответы на вопросы желательно получить во время одного визита пациента. Однако, ответы на некоторые вопросы можно отложить до результатов терапии первого выбора.
- Симптомы кашля обострились резко или постепенно?
Резкое усиление кашля может указывать на вероятность осложнения бактериальной причиной респираторного компонента. Однако надо помнить, что отрыв хорд может приводить к резкому нарастанию давления в ЛП.
- Кашель или экспираторный рефлекс?
Наличие экспираторного рефлекса или резкого кашля более характерно для респираторного компонента кашля. Кардиогенный кашель часто более мягкий.
- Кашель больше утром или по ночам?
Утренний кашель более характерен для состояний, сопровождающихся экссудацией. Например, при хроническом бронхите.
- Кашель продуктивный?
Наличие продуктивного кашля указывает на наличие воспалительного компонента кашля и требует лечебно-диагностического подхода для воспалительных заболеваний респираторного тракта.
- Есть компрессия увеличенным левым предсердием?
Оценка размеров ЛП и давления диастолического наполнения ЛЖ.
Если да, то мы начинаем пимобендан.
В случае достоверного уменьшения кашля дальнейшие шаги по диагностике и лечению кашля не проводятся. В случае отрицательного результата на этой стадии у врача есть возможности проведения полного спектра диагностических процедур, включая требующие анестезию.
- Есть ли застой крови в МКК?
При наличии застоя, но при отсутствии симптомов или доказанных рисков отека легких (Множественные В линии УЗИ легких, интерстициальный паттерн на рентгене).
Кроме пимобендана, можно рассмотреть комбинацию ИАПФ + Спиролактон.
Для оценки эффективности терапии следует 1-3 дня измерять ЧДД до начала терапии.
- Есть застой и симптомы ЗХСН или высок риск отека?
Терапия еще включает в себя использование петлевых диуретиков.
Главный фокус на контроль ЧДД и маркеров риска отека легких.
После достижения результата – оценка кашля.
Если кашель не под контролем, необходимы следующие лечебно- диагностические шаги.
- Есть ли признаки респираторных патологий на рентгеновском снимке?
Наиболее важна оценка бронхиального рисунка легких. Его усиление характерно для хронического бронхита.
Надо помнить, что отсутствие коллапса трахеи и бронхов на рентгене не исключают данных состояний и не позволяют оценить степень коллапса, так как это динамический процесс. Наиболее простым методом является рентгеноскопия, так как она не требует проведения анестезии. Если есть возможность провести исследование под анестезией, то проводится трахео-бронхоскопия и БАЛ.
- Если есть признаки хронического бронхита, есть ли обострение или осложнение бактериальным компонентом?
Для ответа на этот вопрос необходимо проведение БАЛ.
В случае наличия большого количества дегенеративных нейтрофилов, вероятность бактериального воспаления высока и требует назначения АБ. Наличие микроорганизмов внутри макрофагов увеличивают вероятность и иногда помогают опередить препарат первого выбора.
В любом случае, окончательный выбор антибиотика определяется на основании посева.
Иногда необходимы исследования на грибковую флору.
В случаях отсутствия дегенеративных нейтрофилов и бактерий можно говорить об обострении воспаления и возможности использовать глюкокортикостероиды.
Системные, если нет ХЗСН, или аэрозольные при застое.
В любом случае, при выраженных симптомах кашля может потребоваться длительное применение аэрозольных ГКС.
В случаях, когда ХЗСН не под контролем, допускается эмпирическое назначение антибактериальной терапии препаратом доксциклин, в случае неэффективности — аэрозольное назначение ГКС.
- Можно ли использовать препараты, подавляющие кашель?
Наши зарубежные коллеги очень часто назначают опиоидные препараты для контроля за кашлем. В нашей практике доступен только препарат бутамират. Эффективность его заметно ниже, но в половине случаев улучшает контроль кашля. Важно, что воспалительные причины кашля должны быть либо исключены, либо взяты под терапевтический контроль, так как подавление кашля при наличии активного, особенно бактериального воспаления, грозит осложнением бронхопневмонией.
Дополнительные средства для контроля кашля, которые могут быть полезны.
- Снижение веса.
- Увлажнитель воздуха.
- Ингаляции физраствором через нембулайзер.
- Теофиллин, при отсутствии ЗХСН.
- Бромгексин.
- Флуимуцил ПО или в ингаляции при продуктивном кашле.
Контроль кашля при коморбидных состояниях — важная задача. Но далеко не всегда удается полностью избавиться от кашля. Важно информировать об этом владельца.
Уменьшение кашля на 50 % и избавления пациента от длительных приступов изнурительного кашля — отличный результат.
Для достижения положительного результата иногда необходима совместная работа врача кардиолога и врача интернальной медицины.
