Тезисы IV Ветеринарного кардиологического конгресса
Москва, 28–29 мая 2024 г., отель «Милан»
Светлана Алексеевна Лутченкова
кардиолог-пульмонолог, ВК «Корветцентр», г. Королев
Дарья Анатольевна Родина
кардиолог, хирург, ВК «Корветцентр», г. Королев
Дмитрий Александрович Акимкин
хирург, ВК «Корветцентр», г. Королев
Степан Иванович Новиков
ветеринарный врач – хирург, «Медвет»
Список сокращений
DTE – время замедления
IVRT – время изоволюмического расслабления
HCT – гематокрит
MV – митральный клапан
PLT – тромбоциты
RBC – эритроциты
ТЕЕ – чреспищеводная эхокардиография
ТТЕ – трансторакальная эхокардиография
VHS – vertebral heart score
WBC – лейкоциты
АЛТ – аланинаминотрансфераза
Ао – аорта
АП – артериальный проток
ИПС – инфузия с постоянной скоростью
КДР – конечный диастолический размер
КДР норм – нормализованный конечный диастолический размер
КСР – конечный систолический размер
КСР норм – нормализованный конечный систолический размер
КТ – компьютерная томография
ЛА – лёгочная артерия
ЛВ – лёгочная вена
ЛП – левое предсердие
МЖП – межжелудочковая перегородка
МПП – межпредсердная перегородка
ОАП – открытый артериальный проток
ОКА – общий клинический анализ
ПВЛА – правая ветвь лёгочной артерии
СНК – скорость наполнения капилляров
ФВ – фракция выброса
ФУ – фракция укорочения
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧПЭ – чреспищеводная эхокардиография
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭТ – эндотрахеальная трубка
ЭХОКГ – эхокардиография
Открытый артериальный проток (ОАП) — распространённая форма врождённого порока сердца у собак. Если его не выявить и не закрыть, это может привести к преждевременной смерти, причём большинство больных собак, по данным литературы, умирают в возрасте до года. Артериальный проток является составляющей нормального кровообращения плода. Если он остаётся проходимым после рождения, повышенное системное и пониженное лёгочное давление приводит к постоянному шунтированию слева направо и лёгочной гиперциркуляции, что может привести к левосторонней застойной сердечной недостаточности. У некоторых пациентов избыточная циркуляция в малом круге кровообращения может привести к ремоделированию сосудов и развитию лёгочной гипертензии. Если давление в лёгочной системе превышает давление в аорте, возникает обратный поток через ОАП. Это называется шунтом «справа налево», и поскольку часть крови больше не поступает в лёгкие для насыщения кислородом, это приводит к гипоксемии. Были описаны различные формы морфологии протоков у собак. До недавнего времени классификация включала в себя 3 типа, однако несколько лет назад были добавлены ещё 2 типа, и не последнюю роль в этом сыграла чреспищеводная эхокардиография. Диагностика ОАП в большинстве случаев не вызывает затруднений, поскольку часто отмечается характерный систоло-диастолический («машинный») шум при осмотре, а трансторакальная эхокардиография подтверждает диагноз. Однако для планирования хирургического вмешательства могут потребоваться дополнительные методы диагностики – ангиография или контрастная КТ-диагностика, а также в последнее время всё чаще применяется чреспищеводная эхокардиография. Эти методы позволяют уточнить морфологию протока и его диаметр, чтобы подобрать оптимальный способ закрытия (открытая хирургия или малоинвазивная хирургия) и оптимальный размер устройства, если речь идёт о малоинвазивных процедурах.
Хирургическое закрытие артериального протока даёт важные преимущества для выживания пациентов и приводит к обратному ремоделированию у большинства собак. Наличие клинических признаков до операции, сопутствующие заболевания сердца, тяжёлая митральная регургитация отрицательно влияют на выживаемость пациентов с ОАП. (Saunders et al., 2014).
Открытое лигирование ОАП и перкутанная эмболизация являются подходящими методами хирургии. У большего количества собак в группе открытого лигирования протока наблюдались тяжёлые осложнения по сравнению с группой перкутанной эмболизации. Показатели выживаемости после выписки были сопоставимы между двумя группами. (Ranganathan et al., 2018).
Первая хирургическая коррекция ОАП у собак была выполнена доктором Поттсом в 1952 г. (немногим менее двух десятков лет спустя первой подобной операции у человека). Типичный ОАП с лево-правым сбросом поддаётся коррекции как при использовании минимально инвазивных процедур, так и лигированию в ходе открытой хирургии. Идеальный кандидат для хирургического вмешательства при окклюзии ОАП – молодые животные (до года) с небольшим весом и минимальными изменениями в сердце. У большинства собак с ОАП при отсутствии коррекции порока к первому году жизни развивается застойная сердечная недостаточность. Существует большое разнообразие хирургических методик, включающих различные методы рассечения и наложения швов. (Kristyn D. Broaddus, D. Michael Tillson, 2010).
При планировании операции немаловажную роль играет понимание особенностей строения артериального протока (АП). АП проходит от бифуркации главной лёгочной артерии до нисходящего канала между левой подключичной артерией и межрёберными артериями. В норме он на 98% состоит из гладкой мускулатуры с субадвенициальными эластичными волокнами и рыхлым коллагеном в адвентиции. У собак с ОАП АП не сокращается из-за ассиметричного распределения мышечного компонента. Была разработана система гистологической оценки, основанная на количестве аномальных эластичных тканей. У собак с крупным ОАП как правило отмечалось наименьшее количество гладкой мускулатуры в сегменте, прилегающем к аорте (тип 6). (Kristyn D. Broaddus, D. Michael Tillson, 2010).
Кардиохирургия принципиально не отличается от операций на других системах органов. Однако сердечно-сосудистая система не прощает ошибок, и последствия недостаточно аккуратной хирургической техники часто фатальны. Движение, вызванное сокращениями сердца, отличает кардиохирургию от других операций. Надёжное завязывание узлов критически важно, и ручные завязки для закрепления узлов следует считать фундаментальным навыком кардиохирургии. Распространёнными шовными материалами, используемыми в кардиохирургии, являются шёлк (в размерах 1, 0, 2/0), лавсан (Дакрон), полипропилен, политетрафторэтилен (PTFE) и плетёный полиэстер (Atramat) в диапазоне размеров от 3-0 до 6-0. Эти нити для наложения швов должны быть доступны с кардиоваскулярными иглами с заострённым концом различных размеров. (E. Christopher Orton, Eric Monnet, 2017).
Надлежащий хирургический инструментарий является важным требованием для кардиохирургии. Помимо обычных общехирургических, желательно использовать несколько специализированных инструментов. Стандартные тканевые щипцы и ножницы для сердечно-сосудистой хирургии включают тканевые щипцы ДеБейки, ножницы Метценбаума и Поттса-Смита. Длинные иглодержатели и угловые грудные щипцы должны быть доступны самых разных размеров. Сосудистые некрушащие зажимы, используемые для временной окклюзии или закрытия структур сердечно-сосудистой системы, конструкция браншей которых обеспечивают атравматичный захват чувствительных тканей. Они бывают различных размеров и форм, включая прямые, угловые (450, 900), изогнутые и тангенциальные – сосудистые зажимы и клипсы по типу Бульдог, зажим Де-Бейки, зажим Сатинского для бокового отжатия крупных сосудов. (Geraldin B. Hunt, 2001). Нашла своё применение в хирургии ОАП и лигатурная игла Дешана – она используется для проведения лигатуры под проток для последующей его перевязки.
Хирургическое лигирование открытого артериального протока (ОАП) часто выполняется у собак, при этом смертность по данным разных авторов составляет от 6 до 10,8% (Janet A Grimes, Kelley M Thieman Mankin, 2022, Geraldin B. Hunt, 2001, Kimberly R Goodrich, Andrew E Kyles, 2003). Однако, когда происходит сильное кровотечение, оно приводит к летальному исходу в 42-100% случаев. Существуют несколько наиболее распространённых техник закрытия ОАП, к которым можно отнести экстраперикардиальную, интраперикардиальную, методику Джексона-Хендерсона и клипсовую окклюзию (у котят, собак и детей) (Bryden J Stanley, Virginia Luis-Fuentes, 2003, Laura E. Selmic, David A. Nelson, 2013, Yusuke Ozai, Akiko Uemura, 2022). Сообщается, что хирургические техники, описанные для обычного (простого) способа перевязки протока, также несколько различаются в зависимости от предпочтений и опыта авторов, и включают варьирование направления, в котором отводится блуждающий нерв, а также различную степень и направление периваскулярной диссекции.
Стандартная хирургическая перевязка артериального протока выполняется путём четвертой торакотомии слева у собак и четвертой или пятой торакотомии слева у кошек. Левый блуждающий нерв проходит над артериальным протоком и служит анатомическим ориентиром для идентификации артериального протока. Блуждающий нерв изолируется на уровне протока и аккуратно отводится одним или двумя швами-держалками, в то время как диафрагмальный нерв остается внизу. При выделении протока работа идёт между двумя этими нервами. Артериальный проток изолируется тупым рассечением без вскрытия перикарда. Медиастинальная плевра аккуратно отсекается от латеральной стороны протока, после чего аккуратно исследуется канал краниальнее и каудальнее протока с помощью гемостатических прямоугольных сосудистых щипцов. Диссекция медиального прохода обычно проводится от каудального к краниальному каналу и проводится с осторожностью из-за возможной хрупкости медиальной стенки протока и близости правой лёгочной артерии. Как только проход оказывается создан, петля лигатуры проводится от краниальной части к каудальной. Петлю разделяют на 2 отдельных нити, следя за тем, чтобы они не перекручивались на медиальном аспекте протока, а затем медленно, но надёжно завязывают. Лигатура на аортальном конце протока всегда завязывается первой. (Theresa W. Fossum, 2013, Kristyn D. Broaddus, D. Michael Tillson, 2010).
Осложнения классифицируют как серьёзные и незначительные. Основные осложнения как потенциально опасные для жизни включают в себя кровотечение, достаточно сильное, чтобы потребовать переливания крови, остановку дыхания или сердца и необходимость в послеоперационной вентиляционной поддержке, нарушение функции центральной нервной системы, гипоксию, миокардиальную гипоксию, гипотермию, гипо/гиперкапнию с последующими респираторным ацидозом/алкалозом или существенное повреждение других систем органов, например, непреднамеренное повреждение лёгких при входе в грудную полость, послеоперационный хилоторакс, перекрут брыжейки. (Kristyn D. Broaddus, D. Michael Tillson, 2010). Незначительные осложнения не представляют угрозы для жизни и включают кровотечение, не требующее переливания крови, транзиторную послеоперационную гипоксию, хромоту левой грудной конечности (повреждение длиннейшей мышцы спины), серому в области разреза, реакцию на шов, незначительную раневую инфекцию, преходящее кровохарканье, а также преходящую гемоглобинурия. (Laura E. Selmic, 2013). В редких случаях клинически значимый поток через шунт остаётся после хирургического закрытия PDA. Значительный объем остаточного потока после операции может быть следствием интраоперационных осложнений, чаще всего это кровотечение во время рассечения протоков, достаточное для прерывания операции, или очень большая стенка сосуда, которая инвагинирует при лигировании. Используемая хирургическая техника также может повлиять на возникновение остаточного кровотока, при этом непрямая диссекция протоков (метод Джексона-Хендерсона) может привести к большему количеству остаточных шунтов. (Bryden, J. Stanley, 2003, Yoko FujiiI, Bruce W. Keene, 2006).
Интраоперационное массивное кровотечение во время выделения протока является наиболее серьёзным потенциальным осложнением и может представлять угрозу для жизни. (Kristyn D. Broaddus, D. Michael Tillson, 2010). Чаще всего происходит перфорация краниомедиальной стенки протока при попытке обнажить кончики прямоугольных щипцов или уже при завязывании лигатуры. Выявленными факторами риска разрыва протока на операции являются: стаж хирурга (в одном из исследований все случаи разрыва происходили, когда главным хирургом выступал ординатор 1-3 года, в другом исследовании сообщалось, что интраоперационная смертность падала до 0-2% при наличии у хирурга опыта более 100 выполненных операций по окклюзированию ОАП), морфология протока (широкий и короткий по форме), недостаточно деликатное препарирование в области медиальной стенки протока, выведение зажима с открытыми браншами, отсутствие у хирургической бригады алгоритма на случай возникновения кровотечения (Geraldin B. Hunt, 2001, Kristyn D. Broaddus, D. Michael Tillson, 2010). В ряде исследований (417 и 285 собак в каждом) факторов риска интраоперационного кровотечения не было найдено. (McNamara, K. L., Regier, P. J., 2023, Janet A Grimes, 2022)
Для успешного лигирования протока необходимо, чтобы хирург был хорошо знаком с регионарной анатомией протока и имел протокол, разработанный для борьбы с кровотечением, если и когда оно происходит. В такой протокол могут входить: «учебная тревога» перед началом торакотомии, во время которой хирургическая бригада проверяет имеющееся необходимое оборудование (включая сосудистые зажимы, клипсы по типу Бульдог, утильный аспиратор и единицу цельной крови), первичный контроль кровотечения (палец), основной контроль (сосудистый зажим, который накладывается сначала на аортальный край, затем на лёгочный и снимают в обратном порядке), хирургический гемостаз (швы, клипсы, губки, прокладки), стабилизация гемодинамики и волемии. Описана техника быстрого создания остановки кровообращения с помощью окклюзии желудочкового оттока крови, которая быстро очищает операционное поле от крови и снижает риск дальнейшего разрыва протока во время завершения диссекции (Geraldin B. Hunt, 2001). Она может применяться при незначительном повреждении протока, при этом хирург делает 2-сантиметровый разрез в перикарде, чтобы установить тангенциальный сосудистый зажим через лёгочную артерию и аорту. Одна бранша зажима вводится через перикардиальный синус между левым предсердием и лёгочной артерией, а другая бранша — краниально к большим сосудам. Затем ассистент окклюзирует грудную (нисходящую) аорту указательным пальцем. Этот манёвр замедляет утечку крови из перфорированного сосуда, уменьшая кровопотерю в грудной клетке и улучшая визуализации операционного поля. (Geraldin B. Hunt, 2001).
Кроме того, описана методика использования нитропруссида натрия для безопасного и эффективного вызывания преднамеренной гипотензии, тем самым уменьшая кровотечение и облегчая хирургическое рассечение и лигирование ОАП. Этот метод может помочь снизить смертность, связанную с интраоперационным кровотечением во время хирургической коррекции ОАП. (Suzane L.Hunter, 2003).
К более редким осложнениям можно отнести унилатеральный паралич гортани, вызванный ятрогенным повреждением возвратного гортанного нерва, частота которого, вероятно, недооценена у мелких животных. Ларингоскопия должна проводиться у любого мелкого животного, имеющего в анамнезе лигирование ОАП и клинические признаки заболевания респираторного тракта. (Krista N. Adamovich-Rippe, 2013). Описан случай гранулёматозной воспалительной реакции у собаки, связанной с шелковой гранулемой (в таких случаях перикардэктомия может помочь облегчить клинические симптомы), (Chang-Hwan Moon, 2022). Очень редким и зачастую фатальным хирургическим осложнением является непреднамеренная перевязка левой лёгочной артерии вместо ОАП, которая в медицинской литературе описана в нескольких случаях. (R.G.Pontius, G.K.Danielson, 1981, Endale Tefera, 2015, Semih Murat Yucel) .
У людей чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) используется для выявления небольших объёмов остаточного кровотока в ОАП. У животных ЧПЭ кроме того может дать дополнительную информацию о форме порока и помочь в планировании операции. ЧПЭ может быть использована интраоперационно, предоставляя хирургу немедленную обратную связь и возможность наложить ещё одну лигатуру (т.е. тройное лигирование), чтобы полностью устранить остаточный резидуальный поток. В нашей клинике с этого года появилась возможность проведения подобного обследования, и сейчас принято решение ввести ЧПЭ в перечень обязательных предоперационных обследований при планировании окклюзии ОАП.
У пациента из этого клинического случая была выполнена стандартная левосторонняя торакотомия в 4-м межрёберном промежутке, отведение диафрагмального, блуждающего нерва и персистирующей краниальной полой вены с помощью турникетов, рассечена медиальная плевра, проведена диссекция каудальной части протока. Однако при тщательном исследовании краниальной стенки протока была выявлена изменённая морфология протока с затруднённой визуализацией дальнейшего оперативного доступа. Ампула протока имела луковичный вид, краниальная граница ОАП перекрывала латеральную стенку аорты. Диссекция кранио-медиальной границы ОАП была сочтена имевшей значительный риск, и было принято непростое решение об остановке операции, чтобы в дальнейшем перейти к малоинвазивному вмешательству. Как впоследствии показало ЧПЭ и ангиография, это была разновидность типа IIА ОАП.
Транскатетерная эмболизация спиралью представляется безопасной и минимально инвазивной процедурой, которая может быть использована для коррекции гемодинамически важных остаточных шунтов у собак, перенёсших открытое хирургическое лигирование ОАП. (Yoko FujiiI, Bruce W. Keene, 2006).
Описание клинического случая
31.01.2024 из сторонней клиники на первичный приём поступил пациент – самка померанского шпица в возрасте 6 мес. При первичном обращении основной жалобой владельца было клацанье зубами. В сторонней клинике при осмотре были выявлены патологические шумы в сердце, тахикардия. Из сопутствующих жалоб — одышка с утра (при эмоциональном возбуждении, шумное дыхание (стертор)). Получает ветмедин с середины декабря 2023 г по назначению врача сторонней клиники.
Анамнез:
Содержание квартирное; кормление промышленными кормами; вакцинации и профилактические обработки по возрасту.
Общее состояние: удовлетворительное; аппетит: сохранён, но снижен; рвота: нет; стул: норма; жажда: норма; мочеиспускание: норма кашель: нет; одышка: на фоне эмоционального возбуждения, переносимость физических нагрузок: нагрузок не получает, увеличение объёма живота: нет, обмороки: нет
Данные физикального исследования
ЧСС 144 уд/мин; дыхание 64 дд/мин. Габитус: телосложение среднее, упитанность 4/9 (вес 1350 г), поза естественная, темперамент холерический. Волосяной покров хороший. Кожа нормальная по температуре, влажности, эластичности. Слизистые оболочки бледно-розовые, чистые, влажные, сохранены молочные зубы. СНК 1 сек. Гидратация в норме. Поверхностные лимфатические узлы не изменены. Живот мягкий, безболезненный. Верхушечный толчок сердца локализован в 5-6-7 ом межреберье, по ширине увеличен, по величине умеренный, по силе усиленный. Артериальный пульс билатеральный, ритмичный, умеренный по напряжению, умеренный по наполнению, без дефицита. Вены нормального наполнения, признаков пульсации нет, гепатоюгулярный рефлекс отрицательный. Признаков асцита, периферических отёков нет. Носовые отверстия чистые, истечений из носа нет. Трахеальный рефлекс: отрицательный. Дыхание: смешанного типа, нормальное по глубине, симметричное, ритмичное. Одышка: не выражена, тахипноэ. Тоны сердца: чистые, ритмичные; Патологические шумы: выраженный систоло-диастолический шум слева 5/6. Тип основного дыхания: везикулярное; Побочные дыхательные шумы: нет. Тонометрия 120/74 (90) мм рт ст
На основании физикального обследования и анамнестических данных, а также породы был заподозрен врождённый порок сердца – открытый артериальный проток. Для верификации диагноза было рекомендовано проведение эхокардиографии, электрокардиографии, рентгенографии грудной полости и рутинных анализов крови (ОКА и б/х).
Анализы крови:
Общий клинический анализ крови без особенностей. HCT 39,8%, HGB 138 г/л, RBC 6,05 млн, WBC 10,1 тыс, PLT 587 тыс. Биохимический анализ к крови – незначительное повышение АЛТ 94 Ед/л и мочевины 15,9 ммоль/л, остальные показатели без особенностей. Креатинин 61 мкмоль/л, общий белок 54,9 г/л, альбумин 31,1 г/л, глюкоза 5,8 ммоль/л, калий 4,4 ммоль/л, натрий 149 ммоль/л, хлор 113 ммоль/л. Дополнительно проведено определение группы крови — Canine DEA 1.1 negative
Рентгенография грудной полости
Рентгенограмма органов грудной полости (рис.1), выполнена в правой латеральной проекции. Пневматизация лёгочных полей снижена, без очаговых затенений. Интерстициальный рисунок в умеренно усилен. Сосудистый рисунок усилен. Стенки бронхов не уплотнены, перибронхиальные инфильтраты. Магистральные сосуды расположены обычно, каудальная полая вена не расширена. Тень трахеи равномерна на всём видимом протяжении, не сужена, трахео-вертебральный угол уменьшен, трахея смещена дорсально. Фигура сердца увеличена, конуры чёткие. VHS 14,7 (выше нормы). Купол диафрагмы в VII межреберье, свод выпуклый, равномерный. Изменений со стороны костных структур и мягких тканей, формирующих грудную полость, не выявлено.
Рис 1. Рентгенограмма грудной полости в правой латеральной проекции (до операции)
Трансторакальная эхокардиография.
Топография сердца не изменена. Размеры полости левого желудочка значительно увеличены КДР 27,2 мм, КДР норм 2,63, КСР 15,6 мм, КСР норм 1,51. Размеры полости левого предсердия умеренно увеличены ЛП 18,6 мм, Ао 10,6 мм, ЛП/Ао 1,75 . Правые отделы не изменены. Краниальная, каудальная полые вены без изменений. Диаметр корня аорты не изменён, лёгочная артерия умеренно расширена ЛА 12,9 мм, ЛА/Ао 1,18. Признаков концентрической гипертрофии миокарда не выявлено. Лёгочная вена слабо расширена, правая ветвь лёгочной артерии слабо расширена. ЛВ/ПВЛА 2,7 мм/3,8 мм (0,71). Признаков значимой лёгочной гипертензии не выявлено. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная ФУ 42,6%, ФВ 68,9% (по Симпсону). Движение МЖП правильное. Движение МПП правильное. Митральный клапан: створки тонкие, подвижные, поток ламинарный, регургитация 1 степени. Диастолическая дисфункция- Пик Е 1,09 м/с, пик А 0,78 м/с, DTE 142 мс, IVRT 40 мс Е/Еа 7,9.
Визуализируется систоло-диастолический поток в стволе лёгочной артерии со сбросом слева направо. Максимальная скорость 4,2 м/с, градиент давления 70,1 мм рт ст, минимальная 2,89 м/с, градиент давления 33,4 мм рт ст. Предполагаемый минимальный диаметр протока 3,8 мм (ЛА). Персистирующая краниальная полая вена
Рис 2. Трансторакальная эхокардиография. 2а. Правая парастернальная проекция на уровне основания сердца с открытой легочной артерией; 2б. Правая парастернальная проекция по длинной оси, левый желудочек в М-режиме; 2в. Правая парастернальная проекция по длинной оси в В-режиме; 2г. Правая парастерная проекция по короткой оси на уровне клапана аорты; 2д. Поток на уровне боталлова протока (лево-правый сброс); 2е. Левая апикальная проекция. Трансмитральный поток.
Электрокардиография (рис. 3)
Ритм синусовый, нерегулярный, ЧСС 106-144. Незначительное отклонение оси вправо. ЭОС 980. Изменений величины зубцов, уровня сегментов и длины интервалов нет
Рис 3. Электрокардиография до оперативного вмешательства
Кардиологический диагноз: открытый артериальный проток с лево-правым сбросом
Класс сердечной недостаточности С1
Рекомендована хирургическая коррекция порока. Из-за крайне маленького веса пациента было решено проводить хирургическую коррекцию путём лигирования протока открытым способом. До операции было рекомендовано продолжить Ветмедин 0,25 мг/кг 2 р/д, верошпирон 2 мг/кг/сут, контроль ЧДД. При увеличении ЧДД выше нормы рекомендовано рассмотреть дополнительно фуросемид 1 мг/кг. Хирургическое вмешательство запланировано на 11.02.2024.
Протокол хирургического вмешательства.
Премедикация: Дексдомитор 7 мкг/кг,Цефотаксим 30 мг/кг, Маропиталь 1 мг/кг Индукция: Пропофол 6,0 мг/кг Поддержание: Изофлюран 1,2 % . Анальгезия и/о: Золетил 1,5 мг/кг/час. ИПС: Лидокаин 3,0 мкг/кг/час ЭТ № с манжетой 3,0 В/в катетер: синий. Положение на операционном столе — на правом боку. Способ обогрева: грелка (35*, водная)
Межрёберный торакальный левосторонний доступ в области 4 го межреберья. Отведение диафрагмального, блуждающего нерва и персистирующей краниальной полой вены с помощью турникетов Вентрально и дорсально, визуализация боталлова протока показала, что краниальная стенка не дифференцируется, принято решение о прекращении операции (рис 4.). Межрёберный доступ закрыт 4-мя простыми узловатыми швами с захватом рёбер пдо 2\0.Межрёберные мышцы ушиты непрерывным швом пдо 3\0. Кожа п-образный вертикальный пдо 3\0
Рис.4. Торакальная хирургия. Невозможность чёткой дифференциации боталлова протока
Витальные функции на момент окончания операции: Сатурация: 100%. ЧСС: 107 уд/мин АД: 111/68 мм рт ст. Температура: 37,70С. Кровопотеря: нет
Постоперационное наблюдение.
После операции пациент помещён в стационар для реверсии и динамического наблюдения. Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Активность: сохранена. ВСО: бледно-розовые. СНК:1,5 сек. Дегидратация 5%. Аппетит: самостоятельный сохранен. Жажда: сохранена. Мочеиспускание (мл/кг/ч): самостоятельное сохранено. Дефекация: отсутствует в течение ночи. Клинический осмотр (аускультация, пальпация БП): брюшная стенка напряженная, болезненность в области хирургического вмешательства 3/5. Температура 38,10С.
За время нахождения в стационаре пациент получал Амоксиклав 20 мг/кг в/в 2 раза в день, Нефопам 0,05 мл в/м 2 раза в день, ИПС Фриостерин 50 мл+ Лидокаин 20 мкг/кг/мин со скоростью 5 мл/ч
Назначения на амбулаторное лечение.
После выписки из стационара было рекомендовано рассмотреть возможности проведения чреспищеводного ЭХОКГ или КТ (если ЧПЭ провести невозможно) для уточнения морфологии порока. Рассмотреть возможности эндоваскулярного закрытия протока.
До следующей операции продолжить Ветмедин в дозе 0,25 мг/кг 2 р/д, Верошпирон 2 мг/кг/сут, Синулокс 50 мг по 1/2 таб 2 раза в сутки 7 дней, Мелоксидил 0.5 мг по 0.25 мл внутрь 1 раз в сутки 5 дней, Нефопам по 0.05 мл в/м 2 раза в сутки 4 дня. Обработка шва раствор хлоргексидина 2 раза в сутки 10-14 дней, ношение постоперационной попоны. Продолжать ежедневный мониторинг частоты дыхательных движений 2 раза в день, при увеличении ЧДД было рекомендовано подойти в клинику.
Чреспищеводная эхокардиография.
16.02.2024 г В ЕВЦ было успешно проведено чреспищеводное ЭХОКГ, несмотря на экстремально маленький вес пациента. Результаты TEE: Подтверждён врождённый порок сердца — открытый артериальный проток, тип 2А (Ампула до 8,5мм, минимальный диаметр (остиум) до 3,4мм, длина 10+мм), объем шунта значительный, систоло-диастолический сброс слева-направо с максимальной скоростью 4,7м/с (до анестезии 5,5м/с). Персистирующая левая верхняя краниальная полая вена. TTE: давление наполнения левого желудочка повышенное (MV E 1,1m/s, IVRT 42ms, E/IVRT 2,61), давление в правом предсердии нормальное. Ритм синусовый, ЧСС 160 уд/мин.
Эндоваскулярное закрытие протока
22.02.2024 г в клинике Медвет было проведено эндоваскулярное закрытие протока (рис 5). Перед оперативным вмешательством контрольный ОКА крови – без особенностей. HCT 42,1%, HGB 147 г/л, RBC 6,24 млн, WBC 14,2 тыс, PLT 528 тыс. Проведена перекрёстная проба с подготовленной донорской кровью. После хирургического вмешательства пациент был выписан на амбулаторное лечение. Рекомендовано продолжить Ветмедин в прежней дозе до повторного приёма.
23.02.2024 г – проведены контрольные анализы крови. По клиническому анализу крови HCT 36,4 %, HGB 137 г/л, RBC 5,37 млн, WBC 24,7 тыс, Сегментоядерные нейтрофилы 21,2 тыс, PLT 363 тыс. По биохимии крови общий билирубин 50,1 мкмоль/л, прямой билирубин 29,2 мкмоль/л, АСТ 89,8 ед/л, ЩФ 450, глюкоза 2,73 ммоль/л, натрий 134,1 ммоль/л,кальций ионизированный 1,13 ммоль/л. Пациент до повторного приема находился в другом городе.
Послеоперационный контроль.
22.03.2024 г проведено контрольное ЭХОКГ в клинике Медвет. ЭХОКГ: До момента приёма получал Ветмедин в прежней дозе 0,25 мг/кг 2 р/д. Камеры сердца не расширены. КДР 17,7 мм, КСР 10,8 мм, ЛП 16,8 мм. Систолическая функция левого и правого желудочков удовлетворительная ФВ ЛЖ 66%. Давление наполнения левого желудочка нормальное, диастолическая функция левого желудочка не нарушена. Диастолическая функция левого желудочка Пик E 0,6 м/с, E/A 1,2, IVRT 69 мс, E/e`6. Давление в правом предсердии нормальное. Признаки лёгочной гипертензии отсутствуют. По результатам обследования Ветмедин был отменен.
Рис.5. Эндоваскулярная хирургия. 5а. Контрастная ангиография, визуализация боталлова протока. 5б. Позиционирование окклюдера в просвете протока. 5в. Контроль правильности установки окклюдера, контрастная ангиография
Через 2 дня после отмены Ветмедина, со слов владельцев, резкое ухудшение состояния, выраженная слабость, снижение опороспособности на тазовые конечности, ослабление сердечного толчка. Пациент находился в другом городе, поэтому обратился в клинику по месту жительства. Со слов владельцев, на ЭХОКГ выявлено снижение ФУ до 20%, выписок не предоставили. Прием Ветмедина был возобновлён в прежней дозе, состояние улучшилось.
Повторный приём.
29.04.2024 г доставлена в нашу клинику по поводу плановой ОГЭ, удаления молочных зубов и пластики пупочной грыжи. Общее состояние удовлетворительное. В последнее время снижение аппетита. Из жалоб – плохой набор веса (вес 1,4 кг), отрыжка после каждого приёма пищи, последние 3 дня по вечерам рвота. Умеренный стертор при эмоциональном возбуждении. Частота дыхательных движений в пределах нормы, одышку не отмечают. Ветмедин отменили около 2 недель назад, ухудшения состояния не отметили.
При осмотре общее состояние удовлетворительное. Упитанность значительно ниже нормы 2/9. Слизистые оболочки бледно-розовые, чистые, влажные, сохранены молочные зубы. СНК 1 сек. Гидратация в норме. Верхушечный толчок сердца локализован в 5 ом межреберье, по ширине не увеличен, по величине умеренный, по силе умеренный. Артериальный пульс билатеральный, ритмичный, умеренный по напряжению, умеренный по наполнению, без дефицита. Дыхание: смешанного типа, нормальное по глубине, симметричное, ритмичное. Одышка: не выражена, тахипноэ. Тоны сердца: чистые, ритмичные; Патологические шумы: очень слабый систолический шум в ПО митрального клапана 1/6. Тип основного дыхания: везикулярное; Побочные дыхательные шумы: слабо выраженный стертор. Тонометрия 121/78(99) мм рт ст
Была проведена контрольная эхокардиография (рис. 6)
Рис.6. Трансторакальная эхокардиография через 1,5 мес после закрытия протока. 6а и 6б – правая парастерная проекция на уровне основания сердца, визуализация окклюдера; 6в – правая парастерная проекция по длинной оси в В-режиме; 6г – Левая парастерная проекция, визуализация окклюдера; 6д – поток в стволе лёгочной артерии, отсутствие признаков шунтирования; 6е – правая парастернальная проекция по длинной оси, митральная недостаточность
Размеры полости левого желудочка не увеличены КДР 19,7 мм, КДР норм 1,78, КСР 14,9 мм, КСР норм 1,31. Однако, у пациента отмечается значительный дефицит веса, поэтому нормализованные размеры могут быть завышены. Размеры полости левого предсердия не увеличены ЛП 13,3 мм, Ао 10,5 мм, ЛП/Ао 1,29 . Правые отделы не изменены. Краниальная, каудальная полые вены без изменений. Диаметр корня аорты не изменён, лёгочная артерия не расширена ЛА 10,3 мм, ЛА/Ао 0,99. Признаков концентрической гипертрофии миокарда не выявлено. Лёгочная вена не расширена, правая ветвь лёгочной артерии не расширена. ЛВ/ПВЛА 2,9 мм/3,2 мм (0,91). Регургитация на клапане лёгочной артерии 1 степени, максимальная скорость 0,57 м/с. Признаков значимой лёгочной гипертензии не выявлено. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка умеренно снижена ФУ 24,3%, ФВ 41,9% (по Симпсону). Движение МЖП правильное. Движение МПП правильное. Митральный клапан: створки тонкие, подвижные, поток ламинарный, регургитация 2 степени, максимальная скорость регургитации 4,83 м/с. Диастолическая дисфункция не нарушена. Визуализируется гиперэхогенная структура в проекции расположения боталлова протока (окклюдер), при оценке в режиме цветного допплера сброса крови из аорты в лёгочную артерию не выявлено. Динамика положительная.
Проведена контрольная рентгенография грудной полости (рис. 7). Пневматизация лёгочных полей сохранена, без очаговых затенений. Сосудистый рисунок не изменён Фигура сердца незначительно увеличена, конуры чёткие. VHS 11,9 (выше нормы). Визуализирует окклюдер. Динамика положительная.
Рис.7. Рентгенография грудной полости через 1,5 мес после хирургического закрытия протока. 7а – правая парастерная проекция. 7б – вентродорсальная проекция. На обеих рентгенограммах визуализируется окклюдер
Проведена контрольная электрокардиография (рис.8). Ритм синусовый, нерегулярный, ЧСС 111-144 уд/мин. Незначительное отклонение оси влево. ЭОС -190. Изменений величины зубцов, уровня сегментов и длины интервалов нет
Рис.8. Электрокардиография через 1,5 мес после хирургического закрытия протока
После всех обследований пациенту проведена плановая овариогистерэктомия и удаление молочных зубов. Осложнений в ходе операции не отмечено. Пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии. В связи с низким весом и наличием гастроэнтерологических симптомов рекомендовано ультразвуковое исследование брюшной полости и приём гастроэнтеролога.
Список литературы
1) Bryden J Stanley 1, Virginia Luis-Fuentes, Peter G G Darke. Comparison of the incidence of residual shunting between two surgical techniques used for ligation of patent ductus arteriosus in the dog. 2003 May-Jun; 32(3):231-7. doi: 10.1053/jvet.2003.50025.
2) Bureau, S., Monnet, E., & Orton, E. C. (2005). Evaluation of survival rate and prognostic indicators for surgical treatment of left-to-right patent ductus arteriosus in dogs: 52 cases (1995-2003). Journal of the American Veterinary Medical Association, 227(11), 1794–1799. https://doi.org/10.2460/javma.2005.227.1794
3) Chang-Hwan Moon, Woo-Jin Kim, Won-Jong Lee, Kyung-Min Kim 1, Hae-Beom Lee, Seong-Mok Jeong, Dae-Hyun Kim. Granulomatous Inflammation and Pericarditis Induced by Silk Granuloma Related to Previous Surgical Ligation of Patent Ductus Arteriosus in a Dog. 2022 Dec 14; 9(12):694. doi: 10.3390/vetsci9120694.
4) Endale Tefera, Ramon Bermudez-Cañete, Carin van Doorn. Inadvertent ligation of the left pulmonary artery during intended ductal ligation. 2015 Sep 30:8:511. doi: 10.1186/s13104-015-1467-3.
5) G.B. Hunt, D.J. Simpson, J A Beck, S E Goldsmid, D Lawrence, M R Pearson, C R Bellenger. Intraoperative hemorrhage during patent ductus arteriosus ligation in dogs. 2001 Jan-Feb; 30(1):58-63. doi: 10.1053/jvet.2001.20339.
6) Janet A Grimes, Kelley M Thieman Mankin. Surgical ligation of patent ductus arteriosus in dogs: Incidence and risk factors for rupture. 2022 May; 51(4):592-599. doi: 10.1111/vsu.13802.
7) Kimberly R Goodrich, Andrew E Kyles, Phillip H Kass, Fiona Campbell. Retrospective comparison of surgical ligation and transarterial catheter occlusion for treatment of patent ductus arteriosus in two hundred and four dogs (1993-2003). 2007 Jan; 36(1):43-9. doi: 10.1111/j.1532-950X.2007.00233.x.
8) Krista N. Adamovich-Rippe, DVM; Michele A. Steffey, DVM, DACVS; Winnie L. Ybarra, DVM; Lynelle R. Johnson, DVM, PhD, DACVIM Unilateral laryngeal paralysis subsequent to surgical ligation of a patent ductus arteriosus in an 8-week-old domestic shorthair cat. 2013 Jun 15; 242(12):1727-31. doi: 10.2460/javma.242.12.1727.
9) Kristyn Broaddus 1, Michael Tillson. Patent ductus arteriosus in dogs, 2010 Sep; 32(9):E3. PMID: 20960409
10) Laura E. Selmic, BVetMed*, David A. Nelson, DVM, Ashley B. Saunders, DVM, DACVIM (Cardiology), H. Phil Hobson, MS, DVM, DACVS, W. Brian Saunders, PhD, DVM, DACVS An Intrapericardial Technique for PDA Ligation: Surgical Description and Clinical Outcome in 35 Dogs, 2013
11) Madruga, F. L., Pereira, Y. M., Panti, A., Handel, I., & Culshaw, G. (2021). Branham sign in dogs undergoing interventional patent ductus arteriosus occlusion or surgical ligation: A retrospective study. Open veterinary journal, 11(4), 603–612. https://doi.org/10.5455/OVJ.2021.v11.i4.10
12) McNamara, K. L., Regier, P. J., Toth, D., Mickelson, M., Luther, J., Pyne, C., Wallace, M., Sturkie, C., Dugat, D., Marvel, S., Sumner, J., Scharf, V., Clark, J., & Colee, J. C. (2023). Risk factors for intraoperative hemorrhage and perioperative complications and short- and long-term outcomes during surgical patent ductus arteriosus ligation in 417 dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 261(8), 1–7. https://doi.org/10.2460/javma.22.12.0541
13) Papa, M., Scarpellini, L., Pradelli, D., Zanaboni, A. M., Mattia, A., Boz, E., Rossi, C., Signorelli, S., Forti, V., Longobardi, M., Pasquinelli, B., Gendusa, M. C., Gamba, D., & Bussadori, C. M. (2023). A Retrospective Cohort Evaluation of Left Ventricular Remodeling, Perioperative Complications and Outcome in Medium and Large Size Dogs with Patent Ductus Arteriosus after Percutaneous Closure. Veterinary sciences, 10(12), 669. https://doi.org/10.3390/vetsci10120669
14) R.G. Pontius, G.K. Danielson, J A Noonan, J P Judson. Illusions leading to surgical closure of the distal left pulmonary artery instead of the ductus arteriosus. 1981 Jul; 82(1):107-13.
15) Ranganathan, B., LeBlanc, N. L., Scollan, K. F., Townsend, K. L., Agarwal, D., & Milovancev, M. (2018). Comparison of major complication and survival rates between surgical ligation and use of a canine ductal occluder device for treatment of dogs with left-to-right shunting patent ductus arteriosus. Journal of the American Veterinary Medical Association, 253(8), 1046–1052. https://doi.org/10.2460/javma.253.8.1046
16) Saunders, A. B., Gordon, S. G., Boggess, M. M., & Miller, M. W. (2014). Long-term outcome in dogs with patent ductus arteriosus: 520 cases (1994-2009). Journal of veterinary internal medicine, 28(2), 401–410. https://doi.org/10.1111/jvim.12267
17) Semih Murat Yucel, Irfan Oguz Sahin. Ligation of left pulmonary artery instead of patent ductus arteriosus. 2020 Dec; 30(12):1943-1945. doi: 10.1017/S1047951120002784.
18) Suzanne L Hunter, Lindsey B Culp, William W Muir 3rd, Phillip Lerche, Stephen J Birchard, Daniel D Smeak, Mary A McLoughlin. Sodium nitroprusside-induced deliberate hypotension to facilitate patent ductus arteriosus ligation in dogs. 2003 Jul-Aug; 32(4):336-40. doi: 10.1053/jvet.2003.50046.
19) Theresa W. Fossum, «Small Animal Surgery» 4th edition.2013
20) Yoko Fujii, Bruce W Keene, Kyle G Mathews, Clarke E Atkins, Teresa C Defrancesco, Elizabeth M Hardie, Yoshito Wakao. Coil occlusion of residual shunts after surgical closure of patent ductus arteriosus. 2006 Dec; 35(8):781-5. doi: 10.1111/j.1532-950X.2006.00222.x.
21) Yusuke Ozai, Akiko Uemura, Ryou Tanaka, Aki Takeuchi, Lina Hamabe, Kazumi Shimada, Aimi Yokoi, Miki Hirose, Momoko Watanabe, Katsumi Uehar. Clip ligation for treatment of patent ductus arteriosus occlusion in three cats. 2022 Jul; 23(4):e39. doi: 10.4142/jvs.21314.
22) Л.В. Голуб вебинар «Анатомия в хирургии», MTU VetClub, октябрь-ноябрь 2022
23) Кристофер Ортон, Эрик Монне «Торакальная хирургия мелких животных. Глава 106, Кардиохирургия» 10 авг. 2017 г.