Тезисы Ветеринарного кардиологического конгресса
9–10 июня 2021 г. Москва, отель «Милан»
Наджелудочковые тахикардии: диагностика и лечение
Dr Roberto Santilli Med.Vet., PhD, D.E.C.V.I.M.-C.A. (Cardiology)
Adjunct Professor of Cardiology, Cornell University, Ithaca, NY
Clinica Veterinaria Malpensa, AniCura, Samarate – Varese – Italy
Суправентрикулярные аритмии (SVA), встречающиеся у собак, включают: очаговую предсердную тахикардию (FAT), тахикардию, обусловленную дополнительными путями проведения или атриовентрикулярную реципрокную тахикардию (AVRT), типичное и атипичное трепетание предсердий (AFL), очаговую узловую тахикардию (FJT) и фибрилляцию предсердий (AF). Очаговую предсердную тахикардию инициирует активация предсердий, ритмически начинающаяся в небольшой области (фокусе), из которой она распространяется центробежно и без вовлечения значительной части длины цикла. Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия — это тахикардия с механизмом макро-риентри, которая включает в свой контур предсердия, желудочки, систему Гиса-Пуркинье и дополнительный путь (AP). Описаны две формы AVRT: ортодромная, когда волновой фронт спускается от предсердий к желудочкам по AВ-узлу и возвращается обратно в предсердия по AP; антидромный, когда волновой фронт спускается от предсердий к желудочкам по AP и возвращается к предсердиям по AВ-узлу. Трепетание предсердий — это макро-риентри предсердная тахикардия, характеризующаяся организованным предсердным ритмом, который движется по анатомическому контуру. Были описаны различные типы AFL в зависимости от расположения перешейка — истмуса (области медленной проводимости контура). Типичное трепетание предсердий ограничено правым предсердием, и его перешеек представляет собой перешеек Cosio или кавотрикуспидальный перешеек (CTI), атипичное AFL имеет перешеек, расположенный в другой области предсердий или приносящих вен. CTI-зависимая AFL может быть классифицирована в соответствии с паттерном вращения на типичную и типичную обратную: при типичной AFL деполяризация предсердий распространяется вокруг правого AВ-кольца против часовой стрелки. В типичной обратной AFL волновой фронт имеет противоположное направление — по часовой стрелке. Также описано атипичное или независимое от CTI трепетание предсердий, которое включало три различные формы в зависимости от положения перешейка: трепетание правой перегородки предсердий, трепетание свободной стенки правого предсердия и краниальной полой вены. Очаговая узловая тахикардия — это аритмия, вызванная аномально имульсацией области узла, около вершины треугольника Коха, сразу позади АВ-узла и пучка Гиса. Фибрилляция предсердий — нарушение ритма, характеризующееся некоординированной активностью предсердий с частотой 400-600 ударов в минуту.
ДИАГНОСТИКА СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ АРИТМИЙ
Все SVA представляют собой узкие комплексы QRS (<70 мс у собак, <40 у кошек), если отсутствует функциональная блокада ножки пучка Гиса (аберрантность фазы 3). Как только определяется узкий комплекс QRS, характерный для SVA, следует выполнить пошаговый разбор ЭКГ. Первым шагом является анализ продолжительности желудочкового цикла или его регулярности. Сообщалось о различной частоте сокращений желудочков во время SVA: FAT — 210-230 ударов в минуту, AVRT — 190-300 ударов в минуту, AFL — в зависимости от AВ-проводимости от 180 до 450 ударов в минуту, FJT от 100 до 160 ударов в минуту, AF — 130-260 ударов в минуту у собак и 200-280 ударов в минуту у кошек. Обычно у собак тахикардия рассматривается, когда частота сокращений желудочков превышает 180 ударов в минуту. Среди SVA только FJT характеризует более низкую частоту желудочков, но ее можно назвать тахикардией, поскольку она возникает в области узла, где нормальный автоматизм составляет около 40-60 ударов в минуту. В соответствии с интервалом R-R тахикардии с узким комплексом QRS можно разделить на: а) SVA с регулярным интервалом R-R и б) SVA с нерегулярным интервалом R-R . SVA с регулярным интервалом R-R включают: AVRT, FJT и AFL с фиксированной AВ-проводимостью; SVA с нерегулярным интервалом R-R включает: FAT, AFL с переменной AВ-проводимостью и чаще всего AF. Тем не менее, атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (AVRT) может быть проходить с изменением длины цикла (изменение длины желудочкового цикла от сокращения к сокращению более 20 мс). Эта электрокардиографическая картина вызывается либо чередованием антеградной проводимости по быстрым и медленным АВ-путям, либо наличием множественных СЭС. Очаговая предсердная тахикардия характеризуется в основном регулярными интервалами RR с неравномерностью продолжительности цикла только в некоторых частях записи, вызванной явлением разогрева или охлаждения очаговой автоматии.
Второй шаг — идентификация предсердной активации, представленной синусовыми зубцами P, зубцами P ’, зубцами F или f. Синусовые зубцы P можно определить, если ось зубца во фронтальной плоскости находится между -18 ° и + 90 °, хотя FAT, исходящие из крыши правого предсердия, могут иметь подобную ось. Зубец P’ представляет собой активацию предсердия, исходящую из эктопического фокуса (FAT), дополнительного пути (ортодромная AVRT) или AВ-узла (FJT с ретропроводимостью 1: 1). В исследовании, проведенном на собаках, наиболее частым местом происхождения FAT является терминальный гребень. ЭКГ при этом характеризуется зубцами P’ с осью, направленной сверху вниз (-20 ° / + 90 °). Вторым по частоте местом происхождения FAT является устье коронарного синуса, в этом случае вектор активации предсердий направлен снизу вверх и справа налево (-20 ° / -80 °). В случае, если предсердный фокус расположен в левом предсердии, он представляет собой активацию предсердия, направленную вправо и, следовательно, вызывает регистрацию отрицательного отклонения в отведениях aVL и I. Если он возникает из крыши левого предсердия (легочные вены), волна P’ имеет ось отклонения, направленную вниз и вправо (+ 90 ° / + 180 °), если оно возникает от дна левого предсердия (вена или связка Маршалла), то ось P ‘ направлена вверх и вправо (- 180 ° / — 100 °). Зубец P ‘, вызванный ретроградной активацией через AP или из AВ-узла, как в случае FJT с ретроградной проводимостью 1: 1, обычно имеет концентрическое направление вектора деполяризации предсердия, направленный снизу вверх (- 100 ° / — 80 °). В случае типичной AFL активация предсердий или зубец F проявляется в виде непрерывных и организованных колебаний базовой линии с частотой более 300 ударов в минуту и морфологией в виде зубцов (с отрицательным направлением в нижних отведениях), с отсутствием изоэлектрической линии внутри F волны. В случае типичной обратной AFL или атипичного трепетания предсердий отклонения зубцов F обычно положительны в нижних отведениях (II, III и aVF), и их можно разделить изоэлектрической линией. Деполяризации предсердий во время AF представлены колебаниями низкого вольтажа и переменной морфологии (f-волны) с частотой от 400 до 600 ударов в минуту и с отсутствием изоэлектрической линии между ними. Во время SVA, особенно при высокой частоте предсердий, предсердные зубцы скрыты в предыдущем сегменте ST или зубцах T. Чтобы найти их, может быть полезно сравнить комплекс P-QRS-T во время синусового ритма и тахикардии или проанализировать часть записи, где возникает AВ-блокада или замедляется частота предсердий и становятся заметными предсердные зубцы.
После выявления предсердной активации и исключения волн P, F и f третьим шагом является оценка расстояния между зубцом P ’и R и между зубцами R и P’. Этот критерий особенно полезен в случае FAT и AVRT. Интервал P’R представляет собой AВ-проводимость при тахикардии, а интервал R’P — желудочково-предсердную проводимость в случае ортодромной AVRT. Интервал R’P используется также при FAT, хотя при этой аритмии он не отражает желудочково-предсердную проводимость, поскольку деполяризации предсердий и желудочков независимы. Интервал RP ’считается коротким, если он составляет менее 50% длины интервала RR, содержащего его, и длинным, если он составляет более 50% длины соответствующего интервала RR. В соответствии с RP ’/ P’R SVA можно разделить на тахикардию с коротким RP’ (AVRT) и тахикардию с длинным RP ’(FAT). В первом случае RP ’/ P’R составляет <0,7, а во втором > 0,7.
Четвертый шаг — это анализ зубцов P-QRS-T во время синусового ритма для выявления наличия предвозбуждения желудочков (VPE), которое может указывать на наличие AP и, возможно, ортодромной AVRT. Термин VPE указывает на активацию части миокарда желудочков до того, как волновой фронт предсердий достигнет миокарда желудочков по системе Гиса-Пуркинье. Наличие VPE свидетельствует о наличии в AP антеградной или AВ-проводимости, и это случается только у 25% собак. Около 2/3 собак с ортодромной AVRT имеют AP только с ретроградной или желудочково-предсердной проводимостью и поэтому называются скрытыми. Электрокардиографические особенности VPE включают: короткий интервал PQ (<60 мс у собак и <50 мс у кошек), наличие волны дельта, широкий комплекс QRS и аномалии реполяризации желудочков (аномалии ST). Пятый шаг — это оценка наличия альтераций QRS, представленных вариацией амплитуды R от сокращения к сокращению по крайней мере в одном отведении на 0,1 мВ. Наличие альтераций QRS положительно коррелирует с AVRT (86%). Шестой шаг — анализ изменения сегмента ST при тахикардии, вызванного наличием скрытой волны P ’или спровоцированного разницей в продолжительности потенциала действия в разных частях сердца во время тахикардии. Сдвиг ST присутствует почти у 65% собак с AVRT. Заключительным этапом является оценка AВ-проводимости при тахикардии. Ортодромная AVRT представляет собой проводимость 1: 1, FAT, AFL и AF могут проводиться с различной степенью AВ-блокады, в то время как FJT обычно представляет собой изоритмическую AВ-диссоциацию с синхронизацией, чередующейся с желудочково-предсердной проводимостью 1: 1.
ЛЕЧЕНИЕ
Некоторые SVA в настоящее время в ветеринарной медицине можно лечить с помощью радиочастотной катетерной абляции (RFCA). Радиочастотный ток прикладывается к эндокардиальной или эпикардиальной поверхности, и напряжение индуцирует ток, протекающий между электродом внутри полости сердца и большим заземленным диспергирующим электродом на поверхности. После поглощения энергия преобразуется в тепло, которое нагревает ткани. Нагревание ткани происходит на очень небольшом расстоянии от поверхности границы электрод — ткань. Температуру на границе электрод — ткань и температуру в ткани можно косвенно оценить во время применения RFCA с помощью температуры наконечника. Температура наконечника — ценный инструмент, который предоставляет важную информацию об адекватности нагрева ткани, уменьшает развитие коагулята и максимизирует размер поражения. Большинство электрофизиологических (EP) лабораторий используют управляемый катетер 7F с наконечником из термопары, подключенный к генератору РЧ, для выполнения RFCA. Максимальная температура кончика катетера и выходная мощность обычно устанавливаются соответственно на 65 ° C и 75 Вт. Каждое РЧ-приложение выполняется при контролируемой температуре, а максимальное время абляции для конкретной цели составляет 60 секунд. Гистологические исследования, проведенные на собаках после катетерной абляции атриовентрикулярного (AВ) соединения, показали через 4-5 дней после процедуры четко очерченные области коагуляционного некроза, окруженные периферической зоной кровотечения и инфильтрации мононуклеарными клетками и нейтрофилами. Через два месяца после RFCA были зарегистрированы области фиброза, грануляционной ткани, отложения жировых клеток, образования хряща и хронической воспалительной клеточной инфильтрации.
В нашей электрофизиологической лаборатории на сегодняшний день общий показатель успеха процедуры составляет 86%, с частотой осложнений — 8% (1,7% инсульта, 3,4% смертей, связанных с анестезией, и 5% ятрогенной АВ-блокады, потребовавшей имплантации кардиостимулятора) и частота рецидивов 9%, только в случаях FAT. Только в трех случаях потребовалась транссептальная пункция без каких-либо осложнений. Наша частота успеха RFCA для абляции дополнительных путей составляет 91%, причем в трех случаях АВ-блокада третьей степени возникла после абляции 1 передне-септального и 2 промежуточных дополнительных путей у трех собак мелких пород (масса тела <10 кг) с ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардией, резистентной к медикаментозной терапии и провоцирующей тахииндуцированную кардиомиопатию. Частота успеха RFCA очаговой предсердной тахикардии составляет 74%, так как 26% случаев очаговой предсердной тахикардии не индуцировались программной или возрастающей стимуляцией предсердий, прорывом предсердий или инфузией изопротеренола. До настоящего момента у нас был только один небольшой инсульт со спонтанным разрешением во время RFCA фокуса автоматии устья легочной вены. Другие процедуры, включая несколько случаев RFCA AFL и желудочковой тахикардии, возникающей из выносящего тракта правого желудочка у собаки с сегментарной аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка, показали высокую частоту успеха с низким уровнем осложнений и частотой рецидивов.
В ветеринарной литературе наиболее частыми целями абляции являются дополнительные пути. У собак большинство дополнительных проводящих путей являются правосторонними, имеют однонаправленную ретроградную проводимость и вызывают ряд аритмий, включая ортодромную AVRT и фибрилляцию предсердий (AF). Анатомическое распределение дополнительных путей, о которых сообщалось у собак, чаще всего включает расположение в свободной правой стенке и задне-септальное. При AVRT катетер для абляции помещается в область проникновения дополнительных путей в эндокард предсердия вокруг кольца трикуспидального клапана или внутри коронарного синуса. Процедура абляции проходят с внутрисердечной биполярной записью, поиском самого короткого VA интервала или потенциалов дополнительного пути во время ортодромной AVRT или желудочковой стимуляции, а при униполярной записи с острыми и отрицательными формой волны, можно оценить полюс, ближайший к дополнительному пути. Для абляции в устье или теле коронарного синуса следует использовать систему абляции с холодным наконечником.
RFCA трепетания предсердий, зависимого от кавотрикуспидального перешейка (CTI), считается методом выбора у людей. Целью абляции в области кавотрикуспидального перешейка является область в нижнем заднем сегменте правого предсердия между отверстием трехстворчатого клапана, нижней полой веной и евстахиевой заслонкой. Конечной точкой абляции является развитие двунаправленной блокады проводимости в области CTI, возникающей при столкновении волн от стимуляции коронарного синуса с суперинджентальной активацией правой свободной стенки после абляции, наличием медленной проводимости от коронарного синуса и нижней правой свободной стенки во время стимуляции контрольного латерального участка, а также путем регистрации двойных потенциалов на участке линейной абляции на ИКТ. Пока есть только одно сообщение об успешной долгосрочной абляции CTI у двух собак.
Наиболее частые участки возникновения автоматической тахикардии у собак были обнаружены вдоль терминального гребня, ушка правого предсердия, треугольника Коха, легочных вен и коронарного синуса. Картирование этих мест происхождения обычно выполняется с использованием как биполярных, так и униполярных записей. Цель картирования — идентифицировать электрический эпицентр активации предсердий, характеризующийся самым ранним сигналом на биполярной записи, приуроченным к поверхностным зубцам P (обычно предшествует началу зубцов P минимум на 20 мс, в среднем 38 мс). В этой настройке также полезны остроконечные отрицательные униполярные записи.
Хронический контроль SVA с помощью лекарств может быть достигнут с помощью различных антиаритмических средств (дилтиазем, соталол, мексилетин, амиодарон и дигоксин) и их комбинаций. До сих пор мало исследований сообщали об эффективности хронического контроля SVA с помощью пероральных препаратов. Новое исследование внутривенного введения лидокаина (средняя общая доза лидокаина для кардиоверсии составляла 2 мг / кг, межквартильный размах 2–5,5 мг / кг) у собак с реципрокной тахикардией для получения кардиоверсии показало, что кардиоверсию лидокаином успешно перенесли 84,4% собак с OAVRT до того, как побочные эффекты остановили дополнительное дозирование. У 5 собак дозировка была ограничена побочными эффектами.
Dr Roberto A. Santilli Med.Vet., PhD, D.E.C.V.I.M.-C.A. (Cardiology)
Clinica Veterinaria Malpensa, AniCura
Viale Marconi, 27 – 21017 – Samarate – Varese – Italy
Phone +39 0331 228155
e-mail: rs2259@cornell.edu