Тезисы Ветеринарного кардиологического конгресса
9–10 июня 2021 г. Москва, отель «Милан»
Рамиль Рафикович Кадыров
кардиолог клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии. г. Санкт-Петербург
Показания к кардиостимуляции
Наиболее убедительным показанием к кардиостимуляции у собак и кошек является брадикардия, вызывающая яркие клинические признаки. В области гуманной медицины существует система подробной классификации показаний к проведению кардиостимуляции и такие категории, как «в целом показана», «может быть показана» и «не показана», позволяют принимать решения относительно методов лечения. В ветеринарной медицине показания аналогичны, и кардиостимуляция чаще всего выполняется у животных с полной атриовентрикулярной блокадой или дисфункцией синусового узла. Реже кардиостимуляторы имплантируют животным с постоянной асистолией предсердий (не связанной с гиперкалиемией) и АВ-блокадой второй степени 2:1 или высокой градации.
Атриовентрикулярная блокада
Собак с полной АВ-блокадой или АВ-блокадой второй степени 2:1 и высокой градации всегда следует рассматривать в качестве кандидатов на проведение постоянной кардиостимуляции. Даже частота выскальзывающего ритма >50 ударов в минуту (уд/мин) со временем может стать ещё ниже. При развитии АВ-блокады у кошек частота выскальзывающего ритма составляет от 90 до 120 уд/мин., так что зачастую им не требуется операция по установке электрокардиостимулятора (ЭКС).
Дисфункция синусового узла (ДСУ) — «Синдром слабости синусового узла (СССУ)»
ДСУ, которая вызывает явные клинические признаки, например, обморок, является однозначным показанием к кардиостимуляции. В отношении пациентов с ДСУ, которые не демонстрируют клинических признаков, единого мнения не существует. Степень брадикардии, при которой следует рассматривать возможность кардиостимуляции, является дискутируемой даже при лечении людей, поэтому каждый пациент должен рассматриваться индивидуально. У некоторых собак с ДСУ наблюдается чрезмерная реакция на усиление тонуса блуждающего нерва. Это, вероятно, связано с наличием автономного компонента, который способствует развитию болезни. Введение антихолинергического препарата, такого как атропин, может привести к повышению синусового ритма и устранению синусовых пауз, но это не означает, что дисфункция синусового узла является доброкачественной.
Кардиостимуляция: условные обозначения
Условные обозначения включают римские цифры I-V. Позиция I обозначает камеру или камеры, которые подвергаются стимуляции: А = предсердие; V = желудочек; D = двухкамерный, т.е. A и V вместе. Позиция II обозначает камеру или камеры, в которых воспринимается активность сердца. Буквенные обозначения такие же, как и для первой позиции. Буква O означает, что функция восприятия активности сердца отсутствует (и, следовательно, обозначает фиксированную асинхронную стимуляцию). Позиция III обозначает реакцию устройства на воспринимаемые события. I означает режим подавления, т.е. при восприятии события дальнейшая стимуляция подавляется; это самая распространённая форма восприятия активности сердца. Т означает вызванную реакцию. Когда кардиостимулятор, запрограммированный в этом режиме, воспринимает событие, он запускает стимулирующий импульс. D означает, что может возникнуть как реакция T, так и реакция I. При однокамерной стимуляции восприятие события и запуск импульса происходят в одной и той же камере, поэтому данная функция никогда не используется в однокамерной стимуляции. Однако при двухкамерной стимуляции восприятие события в предсердии предотвращает стимуляцию предсердий и запускает импульс в желудочке с задержкой АВ-интервала, запрограммированной так, чтобы она была аналогична задержке нормального интервала PR. Позиция IV обозначает частотную адаптацию. На практике, R является единственным индикатором, обычно используемым в этой позиции, который указывает, что кардиостимулятор оснащён датчиком, модулирующим частоту независимо от внутренней активности сердца. Позиция V указывает на проведение кардиостимуляции в нескольких местах: стимуляция не проводится ни в одной из камер сердца (O), стимуляция проводится в одном или обоих предсердиях (A), стимуляция проводится в одном или обоих желудочках (V), стимуляция проводится в предсердиях и желудочках в любом сочетании (D). Например, код двухкамерного адаптивного кардиостимулятора с бивентрикулярной стимуляцией будет выглядеть так: DDDRBiV.
Однокамерная стимуляция
С практической точки зрения существуют только две формы однокамерной стимуляции: VVI и AAI, причём первая является наиболее распространённой в ветеринарии. Частотная модуляция является разновидностью обеих этих форм кардиостимуляции (VVIR или AAIR).
Двухкамерная стимуляция
Поддержание АВ-синхронности (физиологическая стимуляция) оказывает существенное положительное влияние на гемодинамику и уровень смертности пациентов. По этой причине физиологическая стимуляция при АВ-блокаде должна включать систему, которая «заменяет» способность АВУ проводить деполяризацию предсердий в миокард желудочка. В настоящее время наиболее широко используемыми двухкамерными системами кардиостимуляции являются VDD, DDD или DDDR с переключением режимов (описано ниже).
Имплантация постоянного кардиостимулятора
Большинство постоянных кардиостимуляторов устанавливают через яремную вену. Исключением являются кошки и собаки мелких пород. Имеются сообщения об обструкции краниальной полой вены и, как следствие, развитии хилоторакса при трансвенозном доступе, поэтому рекомендуют использовать эпикардиальные/подшивные электроды, которые фиксируют на верхушке левого желудочка через абдоминальный/трансдиафрагмальный доступ у кошек и собак карликовых пород.
Осложнения, связанные с использованием кардиостимулятора
Развитие серомы является довольно распространённым явлением, но его легко можно избежать наложением не очень тугой повязки на шею.
Частичный или бессимптомный венозный тромбоз яремной вены может часто встречаться после трансвенозной имплантации электродов, но обычно клинические признаки при этом отсутствуют. Также на повторных эхокардиограммах иногда обнаруживается агглютинация/образование тромба на электроде, без появления клинических признаков.
Перфорация предсердия или желудочка электродом является возможным, хотя и редким явлением. Наиболее опасным последствием перфорации является тампонада сердца, хотя клинические признаки часто отсутствуют. Фактически, единственными признаками перфорации могут быть повышение порога стимуляции, изменение характера деполяризации на поверхностной ЭКГ или отсутствие захвата импульса миокардом.
Наиболее распространённым осложнением, особенно в ближайшее время после операции, является смещение или неправильное расположение электрода, которое приводит к потере захвата. Потеря захвата проявляется на ЭКГ в виде спайков кардиостимулятора, которые не сопровождаются электрическим захватом миокарда желудков или предсердия. Чтобы свести к минимуму риск этого осложнения, важно, чтобы пациенты находились в состоянии покоя и со строгим ограничением подвижности после имплантации в течение 6 — 8 недель.
Иногда можно заметить подёргивание мышц живота или шеи в области ложа кардиостимулятора. Обычно это происходит из-за высокого выходного напряжения или стимуляции диафрагмального нерва и может быть предотвращено путём снижения амплитуды стимула. Так же, если повреждён корпус устройства, то возможна утечка напряжения вокруг стимулятора, что будет приводить к стимуляции скелетной мускулатуры, прилегающей к «телу» кардиостимулятора.
Инфекции
Согласно статистике, доля пациентов, у которых возникли инфекции после имплантации кардиостимулятора, в ветеринарии составляет 5-10%. В гуманной медицине этот показатель гораздо ниже и составляет менее 2%. Оптимальным методом лечения септического осложнения импланта является удаление всей системы (электрода и генератора), если это возможно, соответствующая длительная антибиотикотерапия (с посевом и восприятием) и замена системы кардиостимуляции с противоположной стороны шеи, если задержка невозможна.
Список литературы:
- Wess G, Thomas WP, Berder DM, et al Applications, complications, and outcomes of transvenous pacemaker implantation in 105 dogs (1997 -2002). J Vet intern Med 20:877-884, 2006
- Oyama MA, Sisson DD, Lehmkuhl LB — Practice and outcome of artificial cardiac pacing in 154 dogs. J Vet intern Med 2001
- Jones AE, Estrada AH, Pariaut R, et al — Atrial septal pacing in small dogs: A pilot study. J Vet Cardiol, 2014
- Estrada AH, Maisenbacher HW, Prosek R, et al: Evaluations of pacing site in dogs with naturally occurring complete heart block. J Vet Cardiol, 2009.
- Estrada AH, Pariaut R, Hemsley S, et al: Atrial-based pacing for sinus node dysfunction in dogs: initial result. J Vet Intern Med, 2012
- DeFrancesco TC, Hansen BD, Atkins CE, et al: Nonivasive transthoracic temporary cardiac pacing in dogs. J Vet Intern Med, 2003
- Sisson D, Thomas WP, Woodfield J, et al: Permanent transvenous pacemaker implantation in furty dogs. J Vet Intern Med, 1991
- Cote E, Laste NJ: Transvenous cardiac pacing. Clin Tech Small Pract, 2000.