Некардиогенная легочная гипертензия. Лечебно-диагностический подход

Тезисы III Ветеринарного кардиологического конгресса
30–31 мая 2023 г. Москва, отель «Милан»

  

«Некардиогенная легочная гипертензия.
Лечебно-диагностический подход»

 

Андрей Геннадьевич Комолов
заведующий кардиологическим отделением, сети клиник Белый клык, г. Москва

 

Легочная гипертензия – состояние, при котором среднее давление в ЛА составляет больше 25 мм.рт.ст. в покое.

Легочная гипертензия может развиваться при большом количестве патологий.

Вопросы определения, классификации, патофизиологии, клинических проявлений, а также список нозологический форм, при которых было задокументировано развитие данного состояния и терапевтические подходы, наиболее полно описано в публикации «ACVIM consensus statement guidelines for the diagnosis, classification, treatment, and monitoring of pulmonary hypertension in dogs».

Как и в медицине человека, в ветеринарной медицине ЛГ является одной из сложных тем для практикующих кардиологов. Этому есть немало причин.

  1. Есть различные патофизиологические механизмы, лежащие в основе развития ЛГ. (Таб 5 ACVIM consensus)
  2. «Золотой стандарт» диагностики (инвазивное измерение давления в правом желудочке, легочной артерии, давления заклинивания легочной артерии) трудно выполнимы в рутинной клинической практике.
  3. Эхокардиографические стандарты оценки вероятности легочной гипертензии, предложенные ACVIM консенсусом, хорошо позволяют оценить наличие ЛГ, (Таб 3,2 ACVIM consensus), но требуется систематизированная оценка гемодинамики конкретного пациента. Цель — ответить на вопросы механизмов, степени, стадии ЛГ, а также взаимоотношения между ЛГ и функцией ПЖ, функцией ПЖ и «протекаемостью» крови через сосуды легких к ЛЖ, а также систолическую и диастолическую функцию ЛЖ.
  4. Острая или хроническая легочная гипертензия или обострение хронической легочной гипертензии? Многие состояния, как, например, ОДН, сопровождаются рефлекторным спазмом артериального русла лёгких и могут вводить в заблуждение относительно стадии и типа ЛГ.
  5. Стандартная специфическая ЛАГ терапия может быть неэффективна при определённых клинических и гемодинамических ситуациях. А в некоторых случаях иметь потенциальную опасность для пациента.
  6. Классификация причин ЛГ включает в себя шесть групп, и в каждой группе выделяется немало нозологических форм, требующих различных подходов как в диагностике, так и лечении основного заболевания, а также особенности течения ЛГ и специфической ЛАГ терапии.
  7. Некоторые нозологические формы, вызывающие ЛГ, требуют сложных методов диагностики, в части из них, возможно только методом исключения, а верификация возможна только гистологическими методами прижизненной или даже посмертной диагностики.

В данном докладе предпринята попытка составить список вопросов и методов, позволяющих получить ответ на них, для упрощения подходов в диагностике и выборе методов лечения, как врачу кардиологу, так и врачу специалисту по респираторным патологиям.

— Есть ли симптомы ЛГ?  Одышка, утомляемость, вялость, обмороки, асцит.

— Связаны ли эти симптомы с ЛГ или основным заболеванием? (Таб 1 ACVIM consensus)

— Есть ли высокая вероятность ЛГ?

— Степень ЛГ?

— Тип ЛГ (прекапиллярная, посткапиллярная, смешанная)

— Соответствует ли усиление систолической функции ПЖ степени ЛГ?

— Страдает ли наполнение ЛЖ в результате систолической дисфункции ПЖ?

— Есть ли застойная сердечная недостаточность в БКК?

— Какой клинический статус пациента и состояние легких? Теплый? Сухой? Влажный? Холодный?

— Оценка безопасности стандартной специфической ЛАГ терапии?

— Целесообразность использования нестандартных методик специфической ЛАГ терапии?

— Какая группа/ нозологическая форма приводит к развитию ЛГ? Методы дифференциальной диагностики различных нозологических форм?

— Возможна ли терапия основного заболевания?

— Может ли эта терапия приводит к уменьшению или устранению ЛГ?

 

Методы диагностики для определения группы/этиологического диагноза:

  1. Шунты: Эхо, БАБЛ тест, КТ
  2. Патология левых камер сердца, сопровождающаяся застоем венозной крови в сосудах легких: ЭХО. Размер левых камер, наличие венозного застоя, оценка давления в ЛП/ЛЖ в диастолу.
  3. Заболевания дыхательной системы, приводящие к хронической гипоксии:

3а – обструкция верхних дыхательных путей (БЦС, коллапс трахеи, бронхомаляция)– рентгеноскопия, ларингоскопия, бронхоскопия +- БАЛ

3в – патологии паренхимы легких (интерстициальные патологии легких, фибротические заболевания легких, криптогенная организованная пневмония, легочный альвеолярный протеиноз, неклассифицированные интерстициальные заболевания легких, эозинофильная бронхопневмония, инфекционная пневмония, инфекционная бронхопневмония, опухолевые заболевания легких — КТ, БАЛ +- тонкоигольная биоспия, биопсия Лёгкого

3c – синдром ночного апноэ – рентгеноскопия в покое и под седацией в положении на боку и на спине.

Высотная болезнь, болезни развития легких, болезни мелких бронхов – КТ, Гистология

  1. ТЭЛА/ХТЛА – КТ.
  2. Паразитарные причины:

Серология на дирофиляриоз, обнаружение дирофилярий на ЭХО, обнаружение микрофилярий или ПЦР микрофилярий иммитис. Ангиостронгиллез – микроскопия фекалий по Берману.

  1. Комбинированные или неясные причины ЛГ:

Все методы дифференциальной диагностики. Некоторые причины группы 1 и Группы 6 – верификация возможна только при гистологическом исследовании. Прижизненная биопсия может быть полезна, но требует определения локализации изменённой легочной ткани — КТ.

Рисунок 1

Рисунок 2

Рисунок 3

Рисунок 4

Рисунок 5

Рисунок 6

 

Выводы:

Диагностика легочной гипертензии, определение гемодинамической стадии, взаимосвязь симптомов с ЛГ требует глубоких знаний кардиолога и большого опыта в проведении Эхо.

Дифференциальная диагностика причин включает в себя огромное количество нозологических форм, особенно при исключённых кардиопричинах.

Требует использования разнообразных методов диагностики – КТ, рентгеноскопию, ларингоскопию, бронхоскопию, БАЛ, тонкоигольную биопсию легкого, опухолевую цитологию. Требует глубоких знаний различных заболеваний дыхательной системы и требует участия различных специалистов: кардиолог, врач визуальной диагностики, врач интернальной медицины с углубленными знаниями в области респираторных патологий, анестезиолог, хирург, врач лабораторной диагностики, цитолог, гистолог.

Литература:

1) Right Ventricular Function: Imaging Techniques
Lance C Visser. J Vet Cardiol, 2016

2) Echocardiographic assessment of right ventricular systolic function in conscious healthy dog: repeatability and reference intervals
Lance C Visser? Brian A Scansen, Karsten E Schober, John D Bonagura. J Vet Cardiol,2014

3) ACVIM consensus statement guidelines for the diagnosis, classification, treatment, and monitoring of pulmonary hypertension in dogs. Carol Reinero, Lance C Visser, Heidi B Kellihan, Isabelle Masseau, Elizabeth Rozanski, Cécile Clercx, Kurt Williams, Jonathan Abbott, Michele Borgarelli, Brian A Scansen, 20209)

4) Conventional echocardiographic assessment of the canine right heart: reference intervals and repeatability. J.M. Gentile-Solomon, J.A. Abbott, 2016

5) Evaluation of tricuspid annular plane systolic excursion measured by two-dimensional echocardiography in healthy dogs: repeatability, reference intervals, and comparison with M-mode assessment. L C Visser, D J Sintov, M S Oldach, 2018

6) Christophe W. Lombard; Norman Ackerman (1984). RIGHT HEART ENLARGEMENT IN HEARTWORM-INFECTED DOGS : A Radiographic, Electrocardiographic, and Echocardiographic Correlation. , 25(5), 210–217. doi:10.1111/j.1740- 8261.1984.tb01929.x

7) Echocardiographic evaluation of the right ventricular dimension and systolic function in dogs with pulmonary hypertension. Tommaso Vezzosi, Oriol Domenech, Giulia Costa, Federica
Marchesotti, Luigi Venco, Eric Zini, Maria Josefa Fernández Del Palacio, Rosalba Tognetti, 2018

8) Bomassi E, Misbach C, Tissier R, et al. Signalment, clinical features, echocardiographic findings, and outcome of dogs and cats with ventricular septal defects: 109 cases (1992-2013) J Am Vet Med Assoc. 2015

9) Tricuspid annular plane systolic excursion-to-aortic ratio provides a bodyweight-independent measure of right ventricular systolic function in dogs. D Caivano, D Dickson, R Pariaut, M
Stillman, M Rishniw, 2018

10) Chetboul V, Charles V, Nicolle A, Sampedrano C.C, Gouni V, Pouchelon J.L, Tissier R. Retrospective study of 156 atrial septal defects in dogs and cats (2001–2005) J. Vet. A Physiol. Pathol. Clin. Med. 2006;53:179–184.

11) Surgical repair for canine tricuspid valve dysplasia: Technique and case report
Brian J Sutherland 1, Kursten V Pierce 2, Geoff G Heffner 2, Brian A Scansen 2, Mathew W Miller 3, Peter Grey 4, E Christopher Orton 2

12)    Natural history of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy in the boxer dog: a prospective study
K M Meurs 1 2, J A Stern 1 2, Y Reina-Doreste 2, A W Spier 1, S L Koplitz 1, R D Baumwart 1J Vet Intern Med. Jul-Aug 2014

13) Long‐Term Outcome and Use of 6‐Minute Walk Test in West Highland White Terriers with Idiopathic Pulmonary Fibrosis
L.I.O. Lilja‐Maula, H.P. Laurila, P. Syrjä, A.K. Lappalainen, E. Krafft, C. Clercx, and  M.M. Rajamäki 1

14) Pulmonary hypertension secondary to respiratory disease and/or hypoxia in dogs: Clinical features, diagnostic testing and survival panel
J.A. Jaffey a 1, K. Wiggen a, S.B. Leach a, I. Masseau b, R.E. Girens a, C.R. Reinero a

15) Clinicopathologic features, comorbid diseases, and prevalence of pulmonary hypertension in dogs with bronchomalacia
Jennifer Gamracy, Kelly Wiggen, Aida Vientós-Plotts, Carol Reinero

16) Thoracic computed tomographic interpretation for clinicians to aid in the diagnosis of dogs and cats with respiratory disease
Isabelle Masseau a b, Carol R. Reinero a

17) Clinical features of canine pulmonary veno-occlusive disease and pulmonary capillary hemangiomatosis
Carol R. Reinero1 | L. Ari Jutkowitz2 | Nathan Nelson3 | Isabelle Masseau1,4 | Samuel Jennings5 | Kurt Williams6

7 июня 2023