Тезисы V Ветеринарного кардиологического конгресса
21–22 мая 2025 г., Москва, отель «Милан»
Светлана Алексеевна Лутченкова
кардиолог, визуальный диагност клиники «Корветцентр», г. Королев
Эхокардиографическая оценка внутрисердечных образований в значительной степени зависит от способности отличать нормальные структуры от аномальных. Ультразвуковые артефакты распространены даже при высококачественных исследованиях и могут быть ошибочно приняты за патологические состояния.
Для удобства можно разделить все внутрисердечные структуры, способные имитировать патологические состояния, на несколько групп:
- нормальные внутрисердечные структуры (например, гребенчатые мышцы в левом и правом предсердии, кумадиновый гребень);
- варианты нормальной анатомии (например, евстахиев клапан, сеть Киари);
- патология, имитирующая потенциально более серьёзную патологию (например, аневризма межпредсердной перегородки, кальцификация митрального кольца);
- артефакты ультразвукового исследования (например, косые и тангенциальные «срезы»).
Близость к источнику излучения и реверберация — примеры артефактов, которые часто путают с патологией (например, с апикальными тромбами) при двумерной эхокардиографии. (1, 2,3,4). Однако наибольший интерес для нас представляют первые две группы. (4)
Анатомические варианты встречаются повсеместно, могут затрагивать любую камеру или клапанную структуру и могут быть ошибочно приняты за патологические структуры.
Правое предсердие — это камера, которая чаще всего является источником анатомических вариантов, приводящих к ошибочной интерпретации. Сеть Киари, евстахиев клапан и терминальный гребень, гребенчатые мышцы (также присутствуют в левом предсердии) — это примеры структур, которые обычно встречаются в правом предсердии и которые из-за индивидуальных особенностей часто путают с патологическими образованиями. Жировая инфильтрация в предсердно-желудочковой борозде, особенно вокруг трёхстворчатого клапана, часто приводит к путанице. Это доброкачественное состояние, при котором жировые отложения часто принимают за опухоль или жидкость. В левом предсердии чаще всего сложности могут возникать с идентификацией кумадинового (варфаринового) гребня. В левом желудочке чаще всего выявляются аберрантные сосочковые мышцы, добавочные или ложные сухожильные хорды. В правом желудочке патологические структуры может имитировать модераторный пучок, который можно спутать с аномальными образованиями, такими как тромбы. (1,2,3,4).
Для визуализации этих структур могут быть использованы различные диагностические методы – трансторакальная ЭХОКГ, чреспищеводная ЭХОКГ, а также малораспространенные пока в ветеринарии КТ и МРТ сердца, а также внутрисердечная ЭХОКГ. (3)
Crista Terminalis, или терминальный гребень, представляет собой подковообразный или С-образный фиброзно-мышечный гребень в правом предсердии. Он берёт начало от межпредсердной перегородки, простирается вперёд к устью краниальной полой вены, впоследствии спускается вдоль заднебоковой стенки правого предсердия и поворачивает вперёд, заканчиваясь справа от устья каудальной полой вены. Он представляет собой остаточную ткань от septum spurium, которая разделяет эмбриональную примитивную полость правого предсердия и венозный синус. Терминальный гребень расположен в заполненной жиром бороздке, терминальном жёлобе, и даёт начало гребенчатым мышцам. Это важный анатомический ориентир в электрофизиологии из-за его связи с синоатриальным узлом и артерией, которые не должны быть повреждены. Он может быть местом возникновения некоторых типов наджелудочковых тахикардий, включая трепетания и фибрилляцию предсердий. Он является мишенью для радиочастотной абляции (3,4)
Crista terminalis присутствует в каждом сердце, но не всегда визуализируется. На эхокардиограммах он может иметь вид линейного эхогенного гребня в заднебоковой стенке правого предсердия (рис. 1), разделяющего правое предсердие на гладкую заднемедиальную и трабекулярную переднебоковую (ушковидную) части; в некоторых случаях он может быть ошибочно принят за тромб или новообразование.(3)
Рис1. Терминальный гребень на эхокардиографии (схема).
Сеть Киари (сеть правого предсердия) — это сетчатая структура в правом предсердии над устьем каудальной полой вены. В классическом варианте представляет собой образование из тяжей и волокон, соединяющих терминальный гребень, межпредсердную перегородку, каудальную полую вену и клапаны коронарного синуса или фенестрации этих клапанов. (3), но она также может представлять собой линейную полосу между евстахиевым и/или тебезиевым клапанами и терминальным гребнем или выступающий евстахиев клапан. Эмбриологически считается, что она представляет собой неполную резорбцию клапана венозного синуса. (6)
При трансторакальной электрокардиографии сеть Киари (рис 2) характеризуется дискретными, высокоподвижными, высокоотражающими, криволинейными эхосигналами, расположенными по направлению к задней стенке правого предсердия, которые лучше всего видны в апикальной проекции. Обычно она не имеет клинического значения. Однако она может быть ассоциирована наджелудочковой тахикардией, регургитацией на трикуспидальном клапане, наличием сердечного шума, имитирующего дефект межжелудочковой перегородки. (3)
Рис 2. Сеть Киари на трансторакальной эхокардиографии (схема)
Сеть Киари необходимо дифференцировать от вегетаций в правом предсердии, отрыва створки трикуспидального клапана, отрыва хорд трикуспидального аппарата; также она может имитировать небольшой тромб или новообразование в правом предсердии. Сеть Киари также следует отличать от cor triatriatum dexter (трёхпредсердного правого сердца), состояния, которое возникает при сохранении всего правого клапана венозного синуса. Однако он толще по сравнению с сетью Киари и не имеет фенестраций, присутствует обструкция кровотока (6). Его также можно спутать с аномалией Эбштейна, при которой наблюдается апикальное смещение створки трёхстворчатого клапана. (3). Для дифференциальной диагностики может быть использована чреспищеводная эхокардиография, КТ, МРТ.
Сеть Киари может создавать препятствия при выполнении интервенционных процедур. Также она может играть защитную роль, захватывая тромб, эффективно функционируя как врождённый фильтр каудальной полой вены (3). По данным гуманной медицины, у пациентов с сетью Киари более высокая распространённость открытого овального окна и аневризмы межпредсердной перегородки с повышенным риском развития парадоксальной эмболии (3).
Евстахиев клапан является эмбриональным остатком правого клапана венозного синуса. У плода он направляет насыщенную кислородом кровь из каудальной полой вены через открытое овальное отверстие в системный кровоток. Анатомически это полулунная мышечно-мембранозная складка, которая простирается кзади от лимба овальной ямки и кпереди до отверстия каудальной полой вены, где она исчезает.(6)
Евстахиев клапан лучше всего идентифицируется в субкостальных проекциях, визуализирующих каудальную полую вену, впадающую в правое предсердие. Он выглядит как линейная частично подвижная эхогенная структура, прикреплённая к переднему краю отверстия каудальной полой вены (рис 3). Кроме того, он может быть визуализирован в парастернальной проекции по короткой оси. В апикальной четырёхкамерной проекции основание клапана можно увидеть как поперечную фиксированную линейную эхогенную структуру в правом предсердии. Также евстахиев клапан хорошо виден на чреспищеводной эхокардиографии. (3,4,6)
Рис 3. Евстахиев клапан на трансторакальной эхокардиографии (схема)
Выступающий евстахиевый клапан на эхокардиографии можно ошибочно принять за новообразование правого предсердия, тромб, почечноклеточную карциному или другие виды новообразований, проникающих в каудальную полую вену. В гуманной медицине описаны случаи развития тромбов и вегетаций на евстахиевом клапане. (6)
Кумадиновый гребень, также известный как варфариновый гребень, представляет собой складку стенки левого предсердия между левой верхней легочной веной и ушком левого предсердия. Визуализация закруглённого края этого гребня на эхокардиограммах нередко может быть ошибочно принята за патологическое образование. Кумадиновый гребень (рис 4) – нормальная сердечная структура, он является остатком слияния левого венозного синуса и примитивного левого предсердия. Гребень охватывает связку Маршалла, складку висцерального перикарда, которая содержит косую вену Маршалла, эмбриологический остаток левой краниальной полой вены. Иногда персистирующая левая краниальная полая вена простирается вдоль гребня и впадает в коронарный синус. (3,4,6).
Рис 4. Кумадиновый гребень на трансторакальной эхокардиографии (схема)
Кумадиновый гребень обычно не имеет клинического значения. Однако его можно ошибочно принять за новообразование, также он может быть субстратом аритмий, таких как пароксизмальная фибрилляция предсердий (4,5). На эхокардиограммах кумадиновый гребень отображается как узловатая, ножкообразная или линейная структура в стенке ЛП между левой верхней лёгочной веной и ушком левого предсердия, лучше она видна при чреспищеводной эхокардиографии. Обычно он округлый, но может также быть плоским или заостренным, Выступающий гребень можно ошибочно принять за тромб, но он имеет другую эхогенность и демонстрирует подвижность с подлежащей тканью. При КТ и МРТ характерного расположения достаточно, чтобы отличить гребень от патологического образования. Кроме того, гребень хорошо определен с гладкими краями, неподвижен и иногда содержит жир. В гуманной медицине описаны редкие случаи возникновения опухолей из этого гребня, таких как миксома и фиброэластома. (4,5,6)
Модераторный пучок представляет собой выступающий мышечный гребень в правом желудочке, присутствующий у большинства пациентов. Он берёт начало от межжелудочковой перегородки и простирается до переднебоковой свободной стенки правого желудочка у основания передней папиллярной мышцы. Считается отличительным признаком правого желудочка при эхокардиографии, позволяющим найти его в случае сложных врожденных пороков, транспозиций. Однако, по литературным данным, модераторный пучок может быть невыраженным, или отсутствовать вовсе в небольшом проценте случаев. (3,5,7)
Модераторный пучок в норме не препятствует кровотоку и по форме может несколько различаться, что не имеет самостоятельного клинического значения. Однако модераторный пучок обеспечивает поддержку переднебоковой папиллярной мышцы, направляет кровь из приточного тракта ПЖ в выносящий тракт и предотвращает перерастяжение правого желудочка, особенно в случаях инфаркта правого желудочка (имеет большое значение в гуманной медицине). Он содержит правую ножку пучка Гиса и может быть источником желудочковой тахикардии, а также дополнительные атриофасцикулярные пути, которые у людей могут вызвать тахикардию Махаима. (3).
В гуманной медицине также описано, что анастомозы передней межжелудочковой ветви левой передней нисходящей артерии, которая снабжает модераторный пучок септальными ветвями правой коронарной артерии, обеспечивают коллатеральные пути при окклюзии правой коронарной артерии. При апикальном размещении модераторный пучок может быть вовлечён в апикальный мышечный ДМЖП, что влияет на выбор доступа при его закрытии. (3,5,7)
При визуализации модераторный пучок отображается как наиболее заметная трабекула в правом желудочке, простирающаяся от перегородки до свободной стенки (рис. 5). Обычно имеется одна полоса, но иногда могут визуализироваться две полосы с простым или сложным разветвлённым прикреплением к папиллярным мышцам. Обычно она имеет поперечную ориентацию, но иногда может быть вертикальной. В поперечной плоскости он чаще располагается в средней или апикальной части правого желудочка, чем в базальной части около трикуспидального клапана. Обычно модераторный пучок берёт начало в средней части межжелудочковой перегородки, но может быть расположен либо ниже, либо выше, ближе к лёгочному клапану, что приводит к двухкамерной физиологии правого желудочка.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с опухолями правого желудочка, особенно при избыточно развитом модераторном пучке, а также с апикальными тромбами. При схожей с опухолями картине для дифференциального диагноза желательно проведение КТ или МРТ сердца. При КТ и МРТ выступающий и/или гипертрофированный модераторный пучок можно отличить от тромба по его затуханию, интенсивности сигнала и контрастному усилению, которые такие же, как у ПЖ. Многоплоскостная реконструкция также помогает в дифференциальной диагностике.
Рис.5. Модераторный пучок в правом желудочке на эхокардиографии (схема)
Аберрантные желудочковые тяжи, или ложные сухожилия, представляют собой шнурообразные фиброзно-мышечные структуры, расположенные внутри полостей желудочков. Они прикреплены к стенкам желудочков или папиллярным мышцам, но не прикреплены к клапанам или сухожильным хордам. Их можно увидеть как в правом, так и в левом желудочках, причём тяжи в правом желудочке более мышечные, а тяжи в левом желудочке фиброзные или фиброзно-мышечные. Тяжи развиваются из внутреннего губчатого слоя миокарда, но имеют необычную траекторию по сравнению с трабекулированием. (3,6,7).
Обычно считается, что ложное сухожилие не имеет клинического значения. Однако оно может препятствовать ремоделированию желудочков и уменьшать митральную регургитацию, может способствовать обструкции выносящего тракта или может быть препятствием для размещения внутрисердечного устройства, особенно в правом желудочке. (3)
Сухожилия могут быть поперечными, продольными или сагиттальными в зависимости от их ориентации в желудочке. Они выглядят как линейные, струнообразные, нитевидные или тонкие полосы на эхо с характерным поведением: мышечные полосы становятся короче и толще; сухожильные полосы становятся свободными и изогнутыми в систолу, но тугими и прямыми во время диастолы. (рис 6). Эхокардиографисту часто приходится дифференцировать ложные сухожилия от патологических образований, таких как субаортальная мембрана, аортальная или митральная вегетация, створка аортального или митрального клапана, новообразования на тонкой ножке или тромбы и аневризма синуса Вальсальвы. (3,5,6)
Рис.6. Ложные сухожилия в полости левого желудочка (схема)
Хотя эхокардиография является мощным инструментом, наличие анатомических вариантов в сердце создает проблемы при различении патологического от того, что является нормальным, но встречается редко. Несмотря на их редкость, неправильная интерпретация этих структур на эхо может привести к ошибкам, которые приводят к ненужной и иногда опасной терапии (например, антикоагулянтами) или хирургическому вмешательству. В таких обстоятельствах следует искать дальнейшее подтверждение диагноза с помощью альтернативных методов визуализации, таких как чреспищеводная эхокардиография (наиболее доступна в ветеринарной медицине на данное время), магнитно-резонансная томография или компьютерная томография, особенно когда подозревается новообразование. Важность интерпретации результатов визуализации с тщательным вниманием к клиническому обследованию нельзя переоценить. Приведённое выше обсуждение нормальных вариантов может потенциально помочь избежать диагностических ошибок, особенно начинающим эхокардиографистам. (5)
Список литературы:
- «Common Diagnostic Pitfalls and Cardiac Masses». Anesthesia Key, Fastest Anesthesia & Intensive Care & Emergency Medicine Insight Engine
- «Normal Anatomic Variants and Artifacts». ASE’s Comprehensive Echocardiography, ASE’s Comprehensive Echocardiography, September 15, 2023, Cardiovascular
- «Bands in the Heart: Multimodality Imaging Review», Prabhakar Rajiah, MD ,James MacNamara, MD Abhishek Chaturvedi, MD Ravi Ashwath, MD, Nicholas L. Fulton, MD, Harold Goerne, MD. RadioGraphics 2019; 39:0000–0000; https://doi.org/10.1148/rg.2019180176
- «Normal Anatomic Variants on Transthoracic Echocardiogram» Anil George, M.D.,∗ Anoop Parameswaran, M.D., M.P.H.,† Raj Nekkanti, M.D., Karen Lurito, M.D.,∗ and Assad Movahed, M.D.
- George, A., Parameswaran, A., Nekkanti, R., Lurito, K., & Movahed, A. (2009). Normal Anatomic Variants on Transthoracic Echocardiogram. Echocardiography, 26(9), 1109–1117. doi:10.1111/j.1540-8175.2009.01013.x
- «Cardiac Masses and Pseudomasses: An Overview about Diagnostic Imaging and Clinical Backgroun» , Corrado Tagliati, RCID,Marco Fogante, ORCID,Anna Palmisano 3,4ORCID,Federica Catapano, Medicina 2024, 60(1), 70; https://doi.org/10.3390/medicina60010070
- Андреева А.Е., Бартош-Зеленая С.Ю., Новиков В.И., Евсикова И.А., Алетдинова Л.А. Образования правых камер сердца в норме и при патологии // Кардиология: новости, мнения, обучение. Т. 9, № 1. С. 70-82. DOI: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2021-9-1-70-82