Тезисы Ветеринарного кардиологического конгресса
9–10 июня 2021 г. Москва, отель «Милан»

Опасные для жизни желудочковые аритмии
Классификация и алгоритмы лечения

Dr Roberto Santilli Med.Vet., PhD, D.E.C.V.I.M.-C.A. (Cardiology)
Adjunct Professor of Cardiology, Cornell University, Ithaca, NY
Clinica Veterinaria Malpensa, AniCura, Samarate – Varese – Italy

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ ДЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ И МОНОМОРФНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

Преждевременная деполяризация желудочков (желудочковые экстрасистолы) и неустойчивая желудочковая тахикардия могут быть обнаружены при физикальном обследовании пациента в ходе электрокардиографии. Электрокардиограмма в случае преждевременной деполяризации желудочков показывает широкий комплекс QRS (более 70 мс), измененную морфологию и зубец Т, который обычно имеет направление, противоположное основной волне комплекса QRS. Большая амплитуда комплекса QRS объясняется тем, что электрическая активация желудочков в этом случае происходит через миофибриллы, а не по проводящей системе с большей скоростью. Это делает комплекс QRS шире, чем обычно. За преждевременной деполяризацией желудочков может последовать полная компенсаторная пауза, также ее отсутствие. Если преждевременная деполяризация желудочков проводится ретроградно в предсердие через атриовентрикулярный узел и разряжает синусовый узел, пауза не является полностью компенсаторной. Если преждевременная деполяризация желудочков не проходит ретроградно в предсердие, то возникает постэкстрасистолическая компенсаторная пауза. Постэкстрасистолическая пауза определяется как сумма компенсирующей длины сцепления и продолжительности паузы при следующем эктопическом сокращении, равной удвоенному интервалу RR синусового ритма.

Интервал сцепления означает расстояние между зубцом R синусового комплекса, предшествующего эктопическому комплексу, и наиболее широким отклонением эктопического комплекса QRS. Эта оценка определяет преждевременность желудочкового эктопического сокращения. Интерполированная (вставленная) преждевременная деполяризация желудочков располагается между двумя синусовыми комплексами без изменения длины предсердного или желудочкового цикла. Преждевременная деполяризация желудочков, расположенная на зубце Т или очень близко к нему, называется R на T. Это явление особенно опасно для пациентов с признаками ишемии миокарда или систолической дисфункции, поскольку оно может вызывать фибрилляцию желудочков. Наличие нескольких эктопических сокращений позволяет оценить интервал RR (интервал сцепления). Если этот интервал постоянен, патогенным механизмом эктопических сокращений, вероятно, является риентри; если интервал RR варьируется, то возможным механизмом является механизм усиленного патологического автоматизма, полифокальные формы или парасистолии. Желудочковая бигеминия – это стойкое чередование нормальных сокращений и преждевременных желудочковых эктопических сокращений. Ритм тригеминии характеризуется чередованием двух нормальных комплексов и одного эктопического сокращения. Куплет и триплет — это два или три эктопических желудочковых сокращения подряд. Желудочковая тахикардия определяется как последовательность более трех преждевременных желудочковых эктопических сокращений. В зависимости от частоты импульсов нарушения желудочкового ритма классифицируются как идиовентрикулярный ритм, если частота импульсов составляет менее 66 ударов в минуту и ​​140 ударов в минуту у собак и кошек соответственно, ускоренный идиовентрикулярный ритм, если частота находится между 66 и 180 ударами в минуту у собак и 140 и 180 ударами в минуту у кошек и желудочковая тахикардия, если частота превышает 180 ударов в минуту как у собак, так и у кошек. Желудочковая тахикардия определяется как мономорфная, в случае, если деполяризации желудочков имеют единую и однородную морфологию во всех отведениях. Полиморфная желудочковая тахикардия — это последовательность более чем из трех желудочковых сокращений с нестабильной морфологией комплекса QRS, который претерпевает непрерывные колебания между сокращениями во всех отведениях и обычно с нерегулярными интервалами RR. Желудочковая тахикардия определяется как неустойчивая, если ее продолжительность составляет менее 30 секунд, и устойчивая, если продолжительность превышает 30 секунд или является причиной обморока. Повторяющаяся желудочковая тахикардия — это форма, характеризующаяся эпизодом неустойчивой мономорфной желудочковой тахикардии или поддерживаемая пароксизмами, которые чередуются с синусовыми комплексами или периодами синусового ритма. Трепетание желудочков — это мономорфная желудочковая тахикардия с быстрым и регулярным синусоидальным паттерном, во время которого, по крайней мере в некоторых отведениях, комплексы QRS принимают морфологию, неотличимую от волн T. Кроме того, во время этого ритма невозможно различить изоэлектрическую линию между двумя последовательными QRS комплексами. Для такого вида электрокардиографии частота импульсов во время желудочковой аритмии у собаки должна быть выше 300 ударов в минуту. Особая форма полиморфной желудочковой тахикардии известна как torsades de pointes (пируэт). Этот ритм связан с увеличением времени реполяризации желудочков (увеличенная продолжительность интервала QT) и характеризуется широкими комплексами QRS, имеющими нестабильную морфологию и совершающими вращательное движение вокруг базовой линии, поэтому полярность комплекса QRS постепенно изменяется от отрицательной к положительной и наоборот.

Клинические проявления. Неустойчивая желудочковая тахикардия редко вызывает обмороки. Только в том случае, когда частота и продолжительность эпизода вызывают недостаточность мозгового кровообращения.

Механизм. Преждевременная деполяризация желудочков может возникать в результате аномальной генерации импульса или аномального проведения импульса, либо из-за того и другого. Аномальный автоматизм объясняется возникновением спонтанной деполяризации в то время, когда окружающие клетки частично деполяризованы. Такая ситуация возникает при нарушении баланса электролитов, явлениях острой ишемии или повышении уровня катехоламинов. Наиболее частый очаг повышенной автоматии представлен волокнами Гиса-Пуркинье. Триггерная активность, по-видимому, ответственна за развитие преждевременной деполяризации желудочков и неустойчивой желудочковой тахикардии в двух случаях. Первый случай представлен преждевременной деполяризацией в системе Гиса-Пуркинье, ответственной за начало многих полиморфных желудочковых тахикардий (например, Torsade de pointes), связанных с врожденным или приобретенным синдромом удлиненного интервала QT. Второй случай представлен аритмией выносящего тракта правого желудочка, вызванной триггерной активностью.

Прогностическое значение желудочковых нарушений зависит не только от степени организации эктопических сокращений, но и от наличия, типа и тяжести основного сердечного заболевания.

СТОЙКАЯ МОНОМОРФНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

Мономорфная желудочковая тахикардия определяется как желудочковая аритмия с частотой, превышающей 180 ударов в минуту у собак и кошек, исходящая из желудочков. При этой аритмии комплексы QRS имеют единую морфологию, и такое единообразие регистрируется во всех отведениях. Мономорфная желудочковая тахикардия классифицируется в зависимости от продолжительности аритмических эпизодов: считается стойкой, если продолжительность эпизода превышает 30 секунд, и нестойкой, если она заканчивается спонтанно в течение 30 секунд или вызывает обморок.

Патогенез. Желудочковая тахикардия может быть вызвана любым аритмогенным механизмом, но в большинстве случаев в основе данной аритмии лежит контур риентри. Наличие рубцов или ишемизированных областей миокарда составляет электрофизиологический субстрат для создания цепей риентри. В этих случаях количество щелевых контактов, соединяющих клетки миокарда, значительно уменьшается, и это приводит к замедлению проводимости импульса. Замедление проводимости является критическим элементом для функционирования схемы риентри. Другие аритмогенные механизмы, такие как наличие триггерной активности, чаще встречаются у пациентов, не страдающих ишемией миокарда или другими сердечными патологиями. На людях было показано, что триггерная активность является механизмом аритмогенеза идиопатической тахикардии из выносящего тракта правого желудочка. В большинстве случаев патогенетический механизм можно только предполагать, и для подтверждения необходимы электрофизиологическое исследование или фармакологические тесты. Важно оценить наличие факторов, модулирующих начало желудочковой тахикардии. Такими факторами могут быть изменения тонуса вегетативной нервной системы (повышенный симпатический тонус), электролитные нарушения (гипокалиемия) или стресс стенки желудочка. Широко освещено, что повышение симпатического тонуса способствует появлению всех механизмов, которые потенциально могут вызывать желудочковую тахикардию. Фактически, это может увеличивать усиленный аномальный автоматизм, может способствовать развитию триггерной активности или запускать риентри.

Клинические проявления. Пациенты со стойкой мономорфной желудочковой тахикардией могут иметь целый спектр различных симптомов. Обычно описываются симптомы, связанные со снижением сердечного выброса, проявляющиеся артериальной гипотензией, сердечно-сосудистым коллапсом, редко обмороками и иногда внезапной смертью. Устойчивая желудочковая тахикардия может привести к застойной сердечной недостаточности, особенно у пациентов со сниженной функцией левого желудочка. Если систолическое давление в ходе желудочковой тахикардии не поддерживается на нормальном уровне, может возникнуть гипоконтрактильный кардиогенный шок. Более того, непрекращающаяся желудочковая тахикардия может вызвать гипокинетическую тахииндуцированную дилатацию. Гемодинамические последствия при желудочковой тахикардии зависят от множества факторов, включая: частоту сокращений желудочков, наличие и тяжесть подлежащей сердечной патологии, продолжительность аритмии, потерю атриовентрикулярной синхронизации и эффект измененной активации систолической функции желудочков. Пациентам со стойкой желудочковой тахикардией, гемодинамической нестабильностью и кардиогенным шоком требуется немедленная асинхронная дефибрилляция.

ЭКГ. Мономорфная желудочковая тахикардия обычно проявляется расширенным комплексом QRS (более 70 мс). Наличие сливных сокращений и перемежающих захваченных сокращений или сокращений Дресслера является патогномоничным для желудочковой тахикардии. Обычно при желудочковой тахикардии частота сокращений желудочков остается постоянной. Реже возникают значимые изменения частоты сокращений желудочков и появление нерегулярности интервалов RR. Хотя атриовентрикулярная диссоциация наблюдается часто, в некоторых случаях желудочковые тахикардии могут проводить импульс к предсердиям ретроградно через АВ-узел. Ретро-проводимость может быть 1: 1, 2: 1. Наличие ретроградной блокады с перемежающейся атриовентрикулярной диссоциацией фактически является диагностическим признаком желудочковой тахикардии. Тщательный анализ морфологии комплекса QRS в прекардиальных отведениях может помочь отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии с аберрантным феноменом. Расчет средней электрической оси во фронтальной плоскости не очень в этом помогает. В целом, если ось расположена в пределах левых квадрантов (-90 ° — 180 °), существует большая вероятность желудочковой тахикардии, однако это не является патогномоничным показателем. В случае, если ось тахикардии смещена влево в сравнении с синусовым ритмом, это в большей степени может свидетельствовать о желудочковой тахикардии.

Комплекс QRS в отведении V1 может иметь морфологию по типу блокады правой ножки пучка Гиса или блокады левой ножки пучка Гиса. Если морфология комплекса QRS имеет тип БЛНПГ с положительным прекардиальным соответствием в  aVF и V6, исходный очаг расположен в правом желудочке. И наоборот, если морфология комплекса QRS относится к типу БПНПГ, а прекардиальная конкордантность отрицательна в aVF и V6, импульс происходит из левого желудочка. Отсутствие соответствия в aVF и V6 не позволяет определить происхождение.

Правожелудочковые тахикардии могут возникать в разных местах:
• положительный комплекс в отведении I: межжелудочковая перегородка
• отрицательный комплекс в отведении I: правый выносящий тракт
• отрицательные V1 и V2: верхушка правого желудочка

Тахикардия левого желудочка возникает из верхушки левого желудочка, если отсутствует отрицательная конкордантность во всех прекардиальных отведениях, иначе вы не сможете более точно определить место возникновения.
Холтеровское мониторирование. Холтеровское мониторирование чрезвычайно важно при диагностике нарушений желудочкового ритма.

Электрофизиологическое исследование. Электрофизиологическое исследование — это метод, с помощью которого можно поставить точный диагноз. Фактически, с помощью этого метода возможно картировать правый желудочек с помощью внутриполостных электродов и стимулировать правый желудочек, вызывая желудочковые тахикардии, а затем изучать их характеристики. В частности, с помощью электрофизиологического исследования можно определить механизм, лежащий в основе аритмии, а затем применить электротерапию или более подходящее лекарственное средство.

ПОЛИМОРФНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

Полиморфная желудочковая тахикардия определяется как желудочковая тахикардия (частота сердечных сокращений выше 180 ударов в минуту, как у собак, так и у кошек) с измененной и нестабильной морфологией QRS, которая претерпевает непрерывные трансформации между сокращениями во всех отведениях. Полиморфная желудочковая тахикардия определяется как стойкая, если она длится более 30 секунд или вызывает обморок, и нестойкая, если она прекращается самопроизвольно в течение 30 секунд. Часто эпизоды полиморфной желудочковой тахикардии связаны с гемодинамическими нарушениями. Однако в большинстве случаев они заканчиваются спонтанно. Torsade de pointes (пируэт) — это особая форма полиморфной желудочковой тахикардии, связанной с приобретенным или врожденным синдромом удлиненного интервала QT с электрокардиографической картиной, состоящей из сложной неоднородной, частично организованной электрической активности, характеризующейся комплексами QRS с постоянными изменениями морфологии, размера и электрической оси вокруг изоэлектрической линии.

Электрофизиологические механизмы. Для объяснения механизма возникновения этих аритмий были предложены две гипотезы: изменение иннервации вегетативной нервной системы и изменение ионных токов реполяризации на уровне желудочков. Первая теория предполагает, что основным механизмом этих аритмий является снижение развития иннервации правых отделов сердца (предположительно врожденной этиологии), что приводит к повышению симпатического тонуса в левом желудочке. Этот дисбаланс вегетативной нервной системы приводит к изменению фазы реполяризации желудочков, что способствует индукции желудочковых тахикардий, имеющих в основе механизм риентри. Вторая теория базируется на изменениях ионных токов реполяризации желудочков, лежащих в основе врожденного и приобретенного синдрома удлиненного интервала QT.

ТЕРАПИЯ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРИТМИИ

Желудочковые тахикардии требуют лечения. Антиаритмическое лечение должно приводить к заметному снижению аритмической активности, уменьшению риска смерти и полному исчезновению признаков и клинических симптомов. Однако необходимо учитывать проаритмические эффекты, которые имеют антиаритмические препараты, наличие влияния на сердечную недостаточность и системные побочные эффекты. По этим причинам антиаритмическая терапия назначается только после проведения холтеровского мониторирования ЭКГ с глубоким анализом нарушения ритма.

Не все желудочковые тахикардии считаются опасными. В частности, желудочковые тахикардии с низкой скоростью (аналогичной синусовому ритму), непостоянные, с большим интервалом сцепления с предыдущим сокращением, мономорфные тахикардии имеют малый риск. С другой стороны, желудочковые тахикардии, относящиеся к группе высокого риска, характеризуются: высокой частотой, стойким течением, коротким интервалом сцепления или наличием феномена R / T и полиморфной морфологией. Также история болезни может помочь в классификации аритмии: боксер с обмороком и стойкой желудочковой тахикардией подвержен высокому риску внезапной смерти. Немецкая овчарка с нестойкой полиморфной желудочковой тахикардией в возрасте до 18 месяцев имеет высокий риск внезапной смерти, в то время как немецкая овчарка в возрасте старше 18 месяцев с преждевременными желудочковыми комплексами имеет низкий риск внезапной смерти. Лечение аритмии требует системного подхода. Прежде всего, необходимо четко зафиксировать аритмию с помощью электрокардиограммы. Оптимальным будет проведение холтеровского мониторирования для оценки характеристик аритмии и частоты аритмии. Необходимо провести анализ крови для оценки концентрации электролитов (натрия, калия, хлорида, магния) в плазме. Гипокалиемия может вызывать или усиливать желудочковую тахикардию.

НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ

Непрерывная внутривенная инфузия
Для приготовления раствора для внутривенного вливания доступно несколько формул. Двумя наиболее часто используемыми являются следующие:

Масса тела (кг) x действующее вещество (мг / кг / мин) x 0,36 = общая доза, вводимая внутривенно за 6 часов

Действующее вещество (мг / кг / мин) x масса тела (кг) = мг действующего вещества, которое нужно добавить к 250 мл жидкости, вводимой внутривенно со скоростью инфузии 15 мл / ч.

ЛИДОКАИН
Лидокаин является лекарственным средством, наиболее эффективным для лечения острых желудочковых тахикардий с опасными для жизни или нестабильными состояниями. Начинают лечение с внутривенного болюса в дозе 2,2 мг / кг в течение 5 минут под контролем ЭКГ. При необходимости повторяют эту же дозу болюса с 5-минутными интервалами до максимальной дозы 8,8 мг / кг. Для поддержания адекватного уровня в крови необходимо продолжать постоянное внутривенное вливание. Поскольку для непрерывной инфузии лидокаина требуется 3-6 часов для достижения адекватной концентрации в плазме, может понадобиться повторение болюсного введения. Дозировка лидокаина при непрерывной инфузии составляет 25-80 мкг / кг / мин.

НОВОКАИНАМИД
Новокаинамид (прокаинамид) — препарат второго выбора при желудочковой тахикардии, рефрактерной к лечению лидокаином. Новокаинамид предпочтительнее хинидина, так как у него менее выражены желудочно-кишечные эффекты, он не удлиняет интервал QT, не взаимодействует с дигоксином и не вызывает гипотензивных состояний. Доза введения в болюсе составляет 10-15 мг / кг в течение 1-2 минут. После введения следует продолжить непрерывную инфузию в дозе 25-50 мг / кг / мин.

АМИОДАРОН
Амиодарон, вводимый внутривенно для лечения желудочковой тахикардии, недавно вошел в клиническую практику. Электрофизиологические эффекты амиодарона, вводимого внутривенно, сильно отличаются от перорального приема. На экспериментальном уровне Амиодарон, вводимый внутривенно, оказался эффективным при желудочковой тахикардии и фибрилляции предсердий в дозе 10 мг / кг / ч. В случае необходимости контроля желудочковой тахикардии амиодарон можно вводить в дозе 5 мг / кг болюсно. Внутривенное введение амиодарона может привести к сильной гипотензии и поэтому предпочтительно пероральное введение в дозе 10-15 мг / кг каждые 12 часов (ударная доза в течение первых 48 часов) с последующим приемом 5-10 мг / кг каждые 12 часов (поддерживающая доза).

СОТАЛОЛ
Соталол в гуманной медицине вводится внутривенно в дозе 0,3 мг / кг. В ветеринарии были проведены только предварительные исследования по внутривенному введению соталола.

ХРОНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

НОВОКАИНАМИД-ХИНИДИН
При хроническом лечении желудочковой тахикардии новокаинамид обычно предпочтительнее хинидина. Если не удается контролировать тахикардию, необходимо измерить концентрацию новокаинамида в плазме (кровь следует брать через 4-5 часов после приема препарата внутрь).

МЕКСИЛЕТИН
Некоторые врачи используют мексилетин как препарат выбора при хроническом лечении желудочковой тахикардии. Электрофизиологические свойства сопоставимы с лидокаином. Мексилетин также меньше угнетает миокард, чем другие антиаритмические препараты. На сегодняшний день лечение злокачественной желудочковой тахикардии представляет собой комбинацию мексилетина (4-8 мг / кг перорально каждые 8 часов) и атенолола (0,5 мг / кг перорально каждые 12-24 часа).

БЕТА-БЛОКАТОРЫ
Использование бета-блокаторов для лечения желудочковой тахикардии было введено в медицину человека из-за более низкой смертности пациентов, принимающих эти антиаритмические препараты. Монотерапия бета-адреноблокаторами может быть недостаточной для контроля желудочковых эктопических сокращений, но она эффективна в том случае, когда наличие желудочковых эктопических сокращений и желудочковой тахикардии связано с повышенным уровнем катехоламинов в сыворотке крови. В ветеринарии имеется минимум информации о применении в монотерапии бета-адреноблокаторов для лечения желудочковой тахикардии.

АМИОДАРОН и СОТАЛОЛ
В ветеринарии до сих пор проводятся клинические испытания, определяющие эффективность этих антиаритмических средств III класса. Доступные на сегодняшний день сведения предоставляют противоречивые результаты, вероятно, связанные с разницей в патологиях, используемых дозах и неполным наблюдением за пациентами. Экспериментально соталол эффективен для подавления катехоламин-зависимой желудочковой тахикардии. В медицине человека амиодарон и соталол считаются препаратами первой линии для лечения желудочковой тахикардии. К сожалению, распространенные сердечные патологии мужчин (аритмия, связанная с ишемией миокарда) действительно редко встречается у собак, и поэтому сомнительно, демонстрируют ли эти препараты такие же положительные эффекты в ветеринарии.

Dr Roberto A. Santilli Med.Vet., PhD, D.E.C.V.I.M.-C.A. (Cardiology)
Clinica Veterinaria Malpensa, AniCura
Viale Marconi, 27 – 21017 – Samarate – Varese – Italy
Phone +39 0331 228155
e-mail: rs2259@cornell.edu