Мария Владимировна Назарова
директор по лечебной работе, заведующая отделением кардиологии клиники «Vetcity Clinic», г. Москва
Сокращения
ФП – фибрилляция предсердий, ЧСС – частота сердечных сокращений
Введение
Нарушения ритма — одна из частых причин обращения к кардиологу. Аритмии могут быть первичными, или осложнять течение подлежащего заболевания сердца, быть следствием его ремоделирования.
Подход к пациенту с аритмией должен носить комплексный характер, а решение о назначении лечения аритмии – быть взвешенным, с пониманием, что может пойти не так и почему.
Случаи из практики. Дискуссии.
Желудочковая экстрасистолия.
Пациент — доберман, 7 лет, самка. Проходила обследование сердца перед плановой овариогистерэктомией. По эхокардиографии отклонений не выявлено, однако была отмечена желудочковая экстрасистолия, которая стала поводом к направлению на холтер.
При анализе холтера было выявлено около 2000 желудочковых экстрасистол за сутки (порядка 2% от общего числа комплексов), владельцу сообщили о риске внезапной гибели питомца, был рекомендован соталол (2,2 мг/кг 2 раза в сутки). На повторном холтере отмечалось снижение желудочковых экстрасистол до 1500 (соответственно, примерно на 25% меньше, чем на первичном холтере).
Можно ли рассматривать данный эффект – как антиаритмический?
Несомненно, роль играет не только анализ количества, но и анализ качества нарушений ритма (групповые формы, интервал сцепления, наличие эпизодов желудочковой тахикардии).
У данного пациента – сложность нарушений ритма не изменилась.
В целом изменение количества нарушений ритма в этом случае можно рассматривать как вариант вариабельности нарушений ритма в течение нескольких последовательных дней, не связанных с эффектом лекарства. Традиционно антиаритмическим эффектом считается как минимум 90% снижение количества нарушений ритма от базовых значений.
К тому же исходно малое количество нарушений (2%) не требует антиаритмического вмешательства при отсутствии симптомов желудочковой аритмии или эпизодов желудочковой тахикардии (или групповых нарушений с злокачественным интервалом сцепления).
Вероятно, оптимальным решением для данного пациента является либо динамический мониторинг аритмии (и симптомов), с повторением холтера и переоценкой показаний для антиаритмической терапии, либо подбор схем антиаритмической терапии под контролем телеметрии (добиваясь 90 и более процентов эффективности).
Также стоит отметить важность проведения холтера в кратчайший срок после назначения препарата (возможно симультанно), с целью наиболее быстрого ответа на вопрос, отвечает ли пациент на лечение, либо препарат провоцирует про-аритмию.
Фибрилляция предсердий.
Пациент – бернский зенненхунд, 8 лет, была доставлена в клинику в связи c обнаружением в боковом положении на участке, зимой. Неизвестно, что конкретно спровоцировало ухудшение состояния. На осмотре врачом-терапевтом была выявлена аритмия, и пациент был передан кардиологу. На приёме кардиолога установлена тахиформа фибрилляции предсердий (на основании ЭКГ на приеме, ЧСС 200-220 уд/минуту). Была прописана антиаритмическая терапия (дилтиазем).
Владельцами было принято решение дообследовать питомца, сдать анализы крови, сделать УЗИ. Также, владельцы самостоятельно измерили температуру тела дома и обнаружили повышение температуры до 40 С. По данным УЗИ была выявлена пиометра, по данным анализов – лейкоцитоз.
Узнав о диагнозе (фибрилляция предсердий), владельцы искали возможность лечения аритмии, в частности, уточняли о проведении кардиоверсии, и с этим запросом приехали спустя 2-3 дня на приём в «Ветсити». С учётом возможного проведения кардиоверсии владельцам была озвучена необходимость приостановки антиаритмической терапии (дилтиазем). Как в дальнейшем выяснялось, пациенту был прописан дилтиазем без указания формы, на приём 3 раза в день. Приобретена была пролонгированная форма препарата.
На приёме в «Ветсити» ЧСС ФП составляла порядка 180 уд/минуту, температура была чуть выше нормы. Мы перепроверили УЗИ – пиометра подтверждалась, также была обнаружена свободная жидкость в брюшной полости (в дальнейшем оказалось, что это был перитонит, по посеву выпота была обнаружена E. coli, чувствительная к ципрофлоксацину). Пациент был направлен на экстренную хирургическую операцию. Кардиоверсия была отложена. Весь околооперационный период частота ЧСС не повышалась более 160 уд/минуту без дополнительной антиаритмической поддержки. С учётом необходимости приёма ципрофлокацина процедура медикаментозной кардиоверсии (Рефралон) была назначена на 5-7 день после окончания антибиотикотерапии. К сожалению, конверсии в синусовый ритм не произошло. После кардиоверсии был проведён телеметрический мониторинг с целью мониторинга возврата в синусовый ритм в течение 24 ч после процедуры (такие случаи описаны у собак и человека), но все сутки аритмия (фибрилляция предсердий) сохранялась, средняя ЧСС без антиаритмических средств составила 114 уд/минуту. Нормоформа аритмии и отрицательный ответ на введение Рефралона сделали наиболее вероятным давнее течение аритмии.
Что хочется отметить в данном случае: стоит внимательно относиться к пациенту в экстренном состоянии. Не всегда аритмия – причина тяжёлого состояния, она может сопровождать течение других болезней, как и было в данном случае, а учащение частоты ответа желудочков было спровоцировано воспалительным процессом, повышением температуры тела, вероятно, дополнительно ещё и болевым синдромом.
Принимая решение о лечении ФП (тактике контроля над ЧСС), оптимально использовать суточное мониторирование и учитывать вторичные факторы, влияющие на ЧСС (стресс, боль, лихорадка, ЗСН). И, приняв решение о лечении аритмии, стоит обязательно учитывать форму лекарственного препарата, как в данном случае — дилтиазем в пролонгированной форме должен применяться 2 раза а в сутки собакам, а не 3; эта ошибка могла бы привести к необратимым последствиям (АВ блокаде 3 степени и гибели пациента).