Особенности анестезии при проведении экстренных и плановых урологических операций

Тезисы IV Ветеринарного нефрологического конгресса
8–9 октября 2025 г., Москва, отель «Милан»

Вероника Александровна Заволжинская
ведущий анестезиолог-реаниматолог СВК «Астин», г. Москва

Анестезия у пациентов с патологиями мочевыделительной системы заболеваниями требует особого подхода. Даже при использовании современных препаратов и технологий риск неблагоприятных исходов у этой группы остаётся выше, чем в общей популяции животных, что делает необходимым дальнейшее изучение и адаптацию протоколов под их нужды.

Согласно последним многоцентровым исследованиям 55022 собак (Gutiérrez-Blanco et al., 2023) и 14962 кошек (José I. Redondo et al., 2024), общая летальность, связанная с анестезией, составила 0,69% для собак и 0,63% для кошек. При этом в 74-81 % случаев летальные исходы приходились на ранний послеоперационный период (до 24-48 ч), что подтверждает критическую значимость этапа восстановления. Авторы также отметили, что возраст, ожирение, кахексия и высокий балл по классификации ASA были факторами, ассоциированными с ростом риска. Более высокая летальность также была характерна для экстренных процедур, а также для не экстренной, но внеплановой анестезии. Согласно предыдущим исследованиям, при наличии сопутствующей патологии риск летального исхода возрастает до 1:75 у собак и 1:71 у кошек (Enlund et al., 2018). Эти данные подчёркивают необходимость тщательной преданестезиологической оценки и подготовки пациента, осознанного индивидуального подхода к выбору оптимальной стратегии анестезии в зависимости от клинической ситуации, а также расширенного мониторинга не только в периоперационный, но и в постоперационный период.

Плановые урологические операции, такие как хирургическое лечение эктопии мочеточников и большинство цистотомий, предоставляют врачу время для полноценного обследования пациента и коррекции сопутствующих нарушений. В стандарт протокола входят общий и биохимический анализ крови, исследование электролитов (особенно калия), оценку кислотно-основного состояния, артериального давления и функции почек (Bednarski et al., AAHA Guidelines, 2020). При наличии показаний также могут потребоваться тонометрия, Эхо-КГ сердца, ЭКГ, рентгенография грудной клетки и анализ крови на коагулограмму. Стабилизация сопутствующих нарушений до введения в наркоз существенно снижает риск осложнений. В частности, при планировании оперативного вмешательства кошкам и собакам с хронической болезнью почек может потребоваться коррекция таких нарушений, как дегидратация, артериальная гипертензия, анемия, гиперфосфатемия, хроническая боль, гипорексия, тошнота и рвота и т.д.

В отличие от этого, при срочных и экстренных вмешательствах (например, катетеризация уретры или уретростомия при обструкции уретры, разрыв мочевого пузыря, полная обструкция мочеточника) времени на полное обследование зачастую нет, и анестезиолог вынужден принимать решения и планировать анестезиологическое пособие, исходя из ограниченной информации. В таких случаях приоритетом становится минимизация системного стресса, поддержание гемодинамики и быстрое купирование болевого синдрома (Grubb & Lobprise, 2020).

Современный подход базируется на принципах сбалансированной анестезии и мультимодальной анальгезии, при которых препараты из разных фармакологических групп и методы местной анестезии комбинируются с целью уменьшения дозы каждого компонента и снижения риска побочных эффектов (Hall et al., 2021). Эти принципы подразумевают сочетание ингаляционной анестезии с внутривенными анестетиками, анальгетиками и седативными агентами в низких дозах: опиоиды, диссоциативные анестетики, бензодиазепины, альфа-2-агонисты.

Пропофол для индукции следует применять с осторожностью пациентам с нестабильной гемодинамикой. Рекомендовано снижение доз пропофола за счёт премедикации опиоидами/бензодиазепинами/NMDA-антагонистами, снижение скорости введения, постоянный контроль артериального давления. Среди препаратов, применяемых для индукции, помимо традиционно применяемого пропофола, особое место занимает альфаксалон, характеризующийся быстрым действием и минимальным кардиодепрессивным эффектом (Whittem et al., 2008). Премедикацию альфа2агонистами (дексмедетомедин, медетомедин) пациентам со статусом ASA 3-5, а также при риске ОПП следует избегать либо применять с большой осторожностью в связи с побочными эффектами: нежелательные и не всегда предсказуемые гемодинамические эффекты, снижение почечного кровотока, диуретический эффект, противоречивые данные по влиянию на СКФ; при необходимости применения данной группы препаратов предпочтение отдаётся низким дозировкам и инфузии с постоянной скоростью (6). Применение ксилазина в анестезиологии собак и кошек в настоящее время не рекомендовано в связи с выраженными гемодинамическими эффектами, более длительным пробуждением, меньшим уровнем анальгезии, чем у более селективных альфа-2-агонистов. Изофлуран и севофлуран следует применять с осторожностью в связи с выраженным гипотензивным эффектом; артериальное давление должно контролироваться на протяжении всей анестезии.

Важным аспектом безопасности анестезии, особенно для тяжёлых и нестабильных пациентов, является принцип «start low, go slow» («начинай с низкой дозы, вводи медленно»). В подобных случаях предпочтительной будет тактика отказа от быстрых болюсов любых анестетиков в пользу медленных болюсов с помощью инфузионных насосов с последующей ИПС при необходимости. При тяжёлых почечных патологиях или нестабильной гемодинамике предпочтение следует отдавать более короткодействующим агентам, легко контролируемым при инфузионном введении.

Широко применяемым методом местной анестезии при урологических вмешательствах является эпидуральная анестезия. При выборе эпидуральной анестезии необходимо убедиться в отсутствии у пациента противопоказаний. Во время и после проведения эпидуральной анестезии необходим постоянный мониторинг гемодинамики, включая тонометрию и качества дыхания. Рекомендовано проводить ЭА интубированным пациентам с подключённым хотя бы одним методом непрерывного мониторинга (ЭКГ, пульсоксиметр). Наиболее описанные препараты для ЭА – лидокаин и бупивакаин; реже упоминаются левобупивакаин и ропивакаин (13). Для продолжительных и болезненных вмешательств целесообразно применение продлённых местных анестетиков и/или использования адъювантов. Широко описанный адъювант для ЭА для продлённой анальгезии – морфин; также встречаются упоминания фентанила, трамадола, адреналина, кетамина, дексмедетомедина и др. Для расчёта местных анестетиков для ЭА рекомендовано проводить тройной контроль: дозировка в мг/кг, концентрация в мг/мл, и объём: для собак и кошек в мл/кг на идеальную массу тела, а также для собак объём в мл/см по номограмме (22). Для анальгезии при катетеризации уретры у котов с помощью ЭА описан объём 0.1 мл/кг идеальной массы тела, который оказывает минимальные гемодинамические эффекты. Для анальгезии мочевого пузыря с помощью ЭА требуются бОльшие объёмы (0.2-0.3 мл/кг ИМТ), сопряжённые с бОльшими рисками нежелательных гемодинамических эффектов, и соответственно для анальгезии почек и мочеточников требуемые объёмы и риски нарушений гемодинамики возрастают ещё больше.

Вариацией эпидуральной анестезии является сакральная, или сакрококцигеальная анестезия – метод, потенциально сопряжённый с меньшим количеством, чем «классическая» люмбосакральная анестезия, в связи с чем его целесообразно рассматривать для котов с обструкцией уретры для обеспечения анальгезии промежности, хвоста, пениса, уретры и ануса, а также для облегчения катетеризации уретры (23).

В настоящее время все большую популярность для анальгезии при операциях на брюшной полости приобретает блокада квадратной мышцы поясницы (QLB – quadratus lumborum block) – современная техника местной анестезии, подразумевающая введение местного анестетика в межфасциальное пространство под контролем ультразвука для анальгезии преимущественно верхнего и среднего этажей брюшной полости (21, 22).

Особое внимание при урологических операциях уделяется управлению жидкостной и электролитной терапией. Наиболее критическим осложнением считается гиперкалиемия, способная вызывать жизнеугрожающие аритмии. Уровень калия выше 5,5–6,0 ммоль/л требует коррекции перед введением в анестезию (Drobatz & Macintire, 2016). Рациональная инфузионная терапия с комплексным мониторингом, включая контроль диуреза и подсчёт объёмов всех вводимых жидкостей (инфузионная терапия по принципу «вход-выход») до, во время и после операции существенно повышают безопасность пациента. Согласно текущим рекомендациям (16) для эффективного и безопасного ухода за пациентами с заболеванием почек (в частности, 3-4 стадии по классификации IRIS) крайне важно скорректировать обезвоживание перед анестезией, оптимизировать сердечный выброс с помощью соответствующего протокола анестезии, поддерживающего сердечно-сосудистую функцию (избегать альфа2агонистов, если доступны другие альтернативы), а также тщательно контролировать артериальное давление. Следует избегать попыток коррекции гипотензии в анестезии с помощью чрезмерной скорости инфузии.

Анемия является частой сопутствующей проблемой пациентов, направленных на урологические операции. Важно помнить, что анемия не является противопоказанием к проведению инфузионной терапии. Если пациент с анемией дегидратирован или гиповолемичен, необходимо проводить инфузионную терапию, сознавая, что пациентам с низким гематокритом могут потребоваться препараты крови, в связи с чем определение группы крови и поиск препаратов крови должны быть учтены и вовремя осуществлены на этапе предоперационной подготовки. Также крайне важно понимать, что во время общей анестезии компенсаторные механизмы поддержания гемодинамики и доставки кислорода к тканям при анемии (увеличение ЧСС и сердечного выброса, перераспределение кровотока, повышение извлечения O₂) работают гораздо менее эффективно, и такие пациенты более часто подвержены гипотензии в анестезии, и для коррекции такой гипотензии стандартный подход – введение болюсов жидкости – не является методом выбора (6, 19).

Мониторинг является обязательным элементом успешной анестезии. Современные руководства подчёркивают важность непрерывного контроля ЭКГ, капнографии, сатурации, температуры и артериального давления (Bednarski et al., 2020). Современная ветеринарная практика всё чаще предоставляет нам возможность инвазивного мониторинга артериального давления, что является золотым стандартом. Гипотензия и гипотермия в анестезии являются ключевыми факторами, способными потенциально ухудшить функцию почек у собак и кошек. При этом важно понимать, что большинство критических осложнений (гипотензия, гиповентиляция, гипотермия) развивается постепенно и может быть вовремя замечено и предотвращено, либо своевременно скорректировано, при условии корректного мониторинга. Однако, несмотря на степень оснащения клиники, именно подготовленный специалист-анестезиолог остается ключевым фактором, определяющим исход операции.

Одним из ключевых аспектов мониторинга пациентов с патологиями почек в анестезии является влияние интраоперационной гипотензии на возможность развития острого повреждения почек в постоперационном периоде (Michael R Mathis et al., 2020), со значительным ростом риска ОПП при сопутствующей анемии и высокой продолжительности анестезии. На данный момент в ветеринарных источниках нет убедительных данных о том, какое целевое среднее артериальное давление (СрАД) требуется поддерживать собакам и кошкам с скомпроментированной функцией почек. Стандартно гипотензия в анестезии у собак и кошек определяется как систолическое АД <90 и срАД <60 мм рт.ст., с соответствующей рекомендацией поддерживать срАД в анестезии не ниже 60-65 мм рт.ст. Действительно, у здоровых пациентов СКФ стабильна в широком диапазоне системного артериального давления благодаря ауторегуляции почек, однако необходимо учитывать, что упомянутая ауторегуляция при патологии почек и при входящей артериальной гипертензии может значимо отличаться. Данные медицины человека показывают, что для таких пациентов приоритетным является поддержание целевого СрАД не ниже 70-80 мм рт.ст., поскольку даже умеренное снижение СрАД (например, до 55-60 мм рт. ст.) может быть связано с гипоперфузией почек и повышенным риском ОПП (19, 20). Также рядом исследований в медицине человека подтверждается, что даже при нормальном СрАД возможно развитие преренальной острой почечной недостаточности в условиях значительных колебаний артериального давления во время анестезии (Goren et al., 2015). Кроме того, особого внимания к мониторингу АД в анестезии требуют пациенты с артериальной гипертензией и более высокими базовыми значениями АД до анестезии.

Данные последних лет показывают, что внедрение систем контроля качества и стандартов анестезиологического протокола может снижать частоту смертельных исходов. Так, в исследовании Banfield Pet Hospital (2022) введение медицинских стандартов качества позволило снизить анестезиологическую летальность на 16%. Это подтверждает значимость не только выбора препаратов, но и организационных аспектов — регулярного обучения персонала, внутреннего аудита (учёт и анализ осложнений, выявление системных ошибок) и протоколирования всех этапов анестезии.

Таким образом, при плановых урологических операциях успех во многом определяется качеством предоперационной подготовки и возможностью использовать все преимущества сбалансированной анестезии. При экстренных вмешательствах приоритет смещается в сторону быстрой стабилизации пациента и коллегиального принятия решения о необходимости, срочности и виде оперативного вмешательства, а также объёма и длительности предоперационной подготовки пациента. В обоих случаях решающими факторами остаются строгий мониторинг, грамотное ведение инфузионной терапии и тщательный контроль за пациентом на этапе выхода из анестезии.

Литература

1. Gutiérrez-Blanco, E., Victoria-Morillo, M., Ibancovichi, J. A., Sauri-Arceo, C. H., Tendillo-Cortijo, J., & Sánchez-Arteaga, A. (2023). Perioperative mortality in dogs and cats: a multicentre prospective cohort study of 3542 cases. Journal of Small Animal Practice, 64(12), 755–763. doi:10.1111/jsap.13654
2. Redondo, J. I., Martínez-Taboada, F., Viscasillas, J., Doménech, L., Hernández-Magaña, E. Z., & Otero, P. E. (2024). Anaesthetic mortality in cats: a worldwide analysis and risk assessment. Veterinary Record, 195(1), e4147. doi:10.1002/vetr.4147
3. Brodbelt, D. (2008). Perioperative mortality in small animal anaesthesia: results of the Confidential Enquiry into Perioperative Small Animal Fatalities (CEPSAF). Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 35(5), 365–373.
4. Enlund, M., et al. (2018). Anaesthetic-related mortality in dogs and cats: a systematic review. Acta Veterinaria Scandinavica, 60(1), 1–12.
5. RVC VetCompass (2017). Study reveals the true risks of anaesthesia in dogs. Royal Veterinary College, University of London.
6. Bednarski, R., Grimm, K., Harvey, R., Lukasik, V. et al. (2020). AAHA Anesthesia and Monitoring Guidelines for Dogs and Cats. Journal of the American Animal Hospital Association, 56(2), 59–82.
7. Grubb, T., Lobprise, H. (2020). Local and regional anaesthesia in dogs and cats: overview of concepts and drugs. The Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice.
8. Hall, L. W., Clarke, K. W., Trim, C. M. (2021). Veterinary Anaesthesia. 12th Edition. Saunders Elsevier.
9. Whittem, T., Pasloske, K. S., Heit, M. C., Ranasinghe, M. G. (2008). The pharmacokinetics and pharmacodynamics of alfaxalone in cats after single and multiple intravenous administration of Alfaxan at clinical and supraclinical doses. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics.
10. Papich, M. G. (2020). Saunders Handbook of Veterinary Drugs. 5th Edition. Elsevier.
11. Drobatz, K. J., Macintire, D. K. (2016). Manual of Small Animal Emergency and Critical Care Medicine. 2nd Edition. Wiley-Blackwell.
12. Muir, W. W., Lerche, P., Wiese, A. J., Nelson, L. L., Pasloske, K., Whittem, T. (2009). Cardiorespiratory and anesthetic effects of clinical and supraclinical doses of alfaxalone in dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia
13. Campoy, L., Read, M. (2013). Small Animal Regional Anesthesia and Analgesia. Wiley-Blackwell.
14. Banfield Pet Hospital (2022). Impact of medical quality standards on anaesthetic outcomes in companion animals. Journal of the American Veterinary Medical Association
15. Mathis MR, Naik BI, Freundlich RE, et al. Preoperative risk and the association between hypotension and postoperative acute kidney injury. Anesthesiology. 2020 Mar.
16. Goren O, Matot I. Perioperative acute kidney injury. British Journal of Anaesthesia. 2015
17. AAHA Fluid Therapy Guidelines for Dogs and Cats, 2024
18. Snyder L. B. C., Johnson R. A. Canine and Feline Anesthesia and Co-Existing Disease. 2nd ed. Wiley-Blackwell, 2019
19. Julie Badin et al. Relation between mean arterial pressure and renal function in the early phase of shock: a prospective, explorative cohort study. 2011
20. Ran An, Qian-Yun Pang, Hong-Liang Liu. Association of intra-operative hypotension with acute kidney injury, myocardial injury and mortality in non-cardiac surgery: A meta-analysis. International Journal of Clinical Practice. 2019
21. Read M. R., Campoy L., Fischer B. Small Animal Regional Anesthesia and Analgesia. 2-ое изд. Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell; 2024.
22. Otero P. E., Portela D. A. Manual of Small Animal Regional Anesthesia: Illustrated Anatomy for Nerve Stimulation and Ultrasound-Guided Nerve Blocks. 2-е изд. Buenos Aires: Editorial Inter-Medica; 2019.
23. Pratt C. L., Balakrishnan A., McGowan E., Drobatz K. J., Reineke E. L. A prospective randomized, double-blinded clinical study evaluating the efficacy and safety of bupivacaine versus morphine-bupivacaine in caudal epidurals in cats with urethral obstruction. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care. 2020.