Тезисы IV Ветеринарного кардиологического конгресса
Москва, 28–29 мая 2024 г., отель «Милан»
Леонид Валерьевич Крашенинников
кардиолог, руководитель отделения кардиологии центра EVC, ВК Ковчег, Гудвет, г. Москва
Анастасия Олеговна Фатуева
кардиолог центра EVC, Москва
Виктория Сергеевна Дружинина
кардиолог центра EVC, Москва
Открытый артериальный проток (ОАП)/Боталлов проток/ductus arteriosus — наиболее часто встречаемый врождённый порок сердца у собак.
Артериальный проток — это сообщение между лёгочной артерией и аортой плода, которое функционирует во внутриутробной жизни и закрывается в первые несколько дней после рождения, превращаясь в артериальную связку. В случаях, когда самостоятельного закрытия артериального протока не происходит, лёгочное сопротивление падает, кровь из аорты поступает в лёгочную артерию, тем самым формируя открытый артериальный проток.
Для описания морфологии ОАП существует ветеринарная классификация, предложенная М.В. Миллером на основании данных ангиографии.
ОАП подразделяется на 3 типа:
- ОАП типа I постепенно сужается от аорты к месту входа в лёгочную артерию, без резкого изменения диаметра протока. Угол, образованный стенками ОАП, обычно составляет менее 15 градусов.
- ОАП типа II характеризуется резким дистальным сужением диаметра протока более 50% и подразделяется на 2 фенотипа на основании морфологии проксимальной части ОАП.
- ОАП типа IIА: проксимальная часть протока сохраняет постоянный размер (стенки сосуда параллельны друг другу), перед резким сужением дистально в месте впадения в ЛА.
- ОАП типа IIB: коническую форму протока с наличием резкого дистального сужения. Угол, образуемый ОАП типа IIB, составляет от 30 до 60 градусов.
- ОАП III типа: трубчатый внешний вид без существенного (<20%) уменьшения диаметра протока.
Нет существенной разницы между минимальным внутренним диаметром ОАП типа I, IIA или IIB. Однако минимальный внутренний диаметр ОАП III типа больше, чем у всех остальных морфологических типов.
Нет значимой корреляции между минимальным внутренним диаметром протоков и возрастом пациента или массой тела.
Тип IIА — наиболее часто встречаемый тип ОАП у собак.
С помощью трансторакальной эхокардиографии можно оценить форму протока и минимальный диаметр протока в устье лёгочной артерии в правой парастернальной короткой оси и левой парастернальной краниальной короткой проекции.
Цветная допплерография может помочь в идентификации ОАП, но измерения цветового сигнала могут привести к переоценке размер ОАП.
Турбулентный поток с высокой допплеровской скоростью возникает непрерывно в направлении слева-направо через открытый проток в главную лёгочную артерию в области её бифуркации и достигает пика в поздней систоле. Турбулентность обусловлена как антеградным, так и ретроградным потоком крови в главной лёгочной артерии.
Постоянное изменение потока между систолой и диастолой проявляется при физическом осмотре как «механический» шум.
Обычно визуализируется шунт слева-направо. Когда сопротивление лёгочных сосудов значительно возрастает, возникает двунаправленный шунт с потоком справа налево, наблюдаемым в ранней систоле, и потоком слева направо, наблюдаемым в поздней систоле/диастоле.
На ЭХОКГ может не быть увеличения левых отделов сердца, с нормальной функцией и нормальным расчётным систолическим давлением в правом желудочке у пациентов с небольшим ОАП. У пациентов с умеренным или большим ОАП выявляется увеличение левого предсердия/желудочка с различной степенью нарушения функции левого желудочка и лёгочной гипертензией.
Для оценки степени лёгочной гипертензии необходимо оценить систолическое давление в правом желудочке.
При синдроме Эйзенменгера может выявляться уплощение межжелудочковой перегородки в систолу, увеличение правых отделов сердца, гипертрофия правого желудочка.
Чреспищеводная эхокардиографии (ЧПЭ) даёт более качественную визуализацию по сравнению с ТТЭ.
Смазанный чреспищеводный зонд продвигают в среднепищеводное положение с минимальным усилием до получения 4-камерной апикальной проекции. После датчик полностью ретрофлексируют и отводят в краниальное положение пищевода, чтобы визуализировать нисходящую аорту в поперечном сечении. ОАП визуализируют, слегка выпрямляя и поворачивая датчик против часовой стрелки и ориентируя ультразвуковой луч на угол от 60° до 120°.
На эталонных 2D-изображениях для TEE-3D порядок визуализации следующий: аорта (вверху), ОАП (посередине) и ПА (внизу).
Измерения, полученные с помощью ЧПЭ, обычно сравнивают с ТТЭ измерениями и данными КТ. Для измерений используют несколько замеров, 2 основных являются диаметром в разных участках протока.
Остиум — измерение диаметра сосуда в самой узкой части (обычно, в области впадения в лёгочную артерию).
Ампула — измерение максимального диаметра протока (линейное измерение в самом широком месте сосуда, по литературным данным на 3 мм выше минимального диаметра протока — остиума).
Длина шунта — линейное измерение протяжённости сосуда от места выхода из аорты до впадения в лёгочную артерию.
Как дополнительный критерий проводят измерение скорости шунтирования.
1) Matthew W Miller, Sonya G Gordon, Ashley B Saunders, Wendy G Arsenault, Kathryn M Meurs, Linda B Lehmkuhl, John D Bonagura, Philip R Fox (2006) Angiographic classification of patent ductus arteriosus morphology in the dog. J Vet Cardiol . 2006 Nov;8(2):109-14. doi: 10.1016/j.jvc.2006.07.001. Epub 2006 Oct 19.
2) Porciello F., Caivano D., Giorgi M.E., Knafelz P., Rishniw M., Moise N.S., Bufalari A., Fruganti A. , Birettoni F. (2014) Transesophageal Echocardiography as the Sole Guidance for Occlusion of Patent Ductus Arteriosus using a Canine Ductal Occluder in Dogs. J Vet Intern Med. 2014 Sep-Oct; 28(5): 1504–1512.
3) Kelley R. Doocy, Ashley B. Saunders, Sonya G. Gordon, Nicholas Jeffery (2018) Comparative, multidimensional imaging of patent ductus arteriosus and a proposed update to the morphology classification system for dogs. J Vet Intern Med. 2018 Mar-Apr; 32(2): 648–657.
4) Miki Hirose, Ahmed S. Mandour, Seijirow Goya, Lina Hamabe, Katsuhiro Matsuura, Tomohiko Yoshida, Momoko Watanabe, Kazumi Shimada, Akiko Uemura, Ken Takahashi, Ryou Tanaka (2022) Color M-Mode Echocardiography for Non-Invasive Assessment of the Intraventricular Pressure in Dogs Before and After Ductus Arteriosus Occlusion: A Retrospective Study. Published online 2022 Jul 12
5) Reema Chugh, Morris M Salem (2014) Echocardiography for patent ductus arteriosus including closure in adults. Echocardiography. 2015 Jan:32 Suppl 2:S125-39. doi: 10.1111/echo.12457.Epub 2014 May 29.