Тезисы Ветеринарного нефрологического конгресса
9–10 ноября 2022 г. Москва, отель «Милан»

Особенности морфологической диагностики патологий мочевой системы

Пашинцева Наталья Валентиновна
Клиника «Биоконтроль», Москва, Россия

За последние 15 лет наше понимание ветеринарной нефрологии и урологии расцвело благодаря достижениям в диагностике, генетике и клинической терапии. Это связано с увеличением числа владельцев собак и кошек, ищущих улучшенный уход за своим питомцем.

Цитологическое исследование (например, тонкоигольная аспирация (ТИАБ) является полезным инструментом для диагностики некоторых поражений почек, особенно новообразований, как у собак, так и у кошек. Преимущества и недостатки ТИАБ по сравнению с инцизионной биопсией (гистологическое исследование) почки представлены в Таблице 1. Хотя исследование цитологических образцов не дает представления о клеточной архитектуре органа, необходимого для характеристики многих поражений, в которых важны структурные отношения, иногда оно может предоставить достаточную диагностическую информацию, чтобы помочь в клиническом ведении случаев, и является менее инвазивным по сравнению с полной биопсией ткани. Серьезные осложнения, возникающие в результате ТИАБ почки, относительно редки, если соблюдаются соответствующие условия.

Таблица 1. Преимущества и недостатки цитологии почек по сравнению с инцизионной биопсией.

Противопоказаниями к ТИАБ или трукат-биопсии являются нарушения гемостаза: тромбоцитопения ниже 50 тыс.кл./мкл, нарушение функции тромбоцитов, коагулопатии (удлинение протромбинового или активированного частичного тромбопластинового времени более чем на 20%), противопоказания к общей анестезии, обструктивные уропатии (гидронефроз, пионефроз), при которых существует риск контаминации брюшной полости.

Патологии, при которых получения диагностических цитологических препаратов наиболее вероятны и наименее вероятны, представлены в Таблице 2.

Основным показанием для ТИАБ почек являются почки аномального размера или формы. Цитологические препараты от пациентов с односторонней или двусторонней реномегалией, скорее всего, дадут диагностическую информацию; маленькие или сморщенные почки редко дают положительные диагностические результаты. Могут встречаться либо жидкостные, либо твердые тканевые поражения, а результаты цитологического анализа могут помочь охарактеризовать процесс как кистозный, воспалительный или неопластический.

Таблица 2. Патологии почек, при которых ТИАБ почек является диагностичной (столбец 1) и неинформативной (столбец 2).

Цитология почек особенно полезна для быстрого подтверждения лимфомы почек кошек (Рисунок 1). Хотя положительные цитологические данные полезны для постановки диагноза, предварительные диагнозы не всегда могут быть исключены на основании отрицательных результатов, поскольку во время попыток взятия материала репрезентативный материал может не быть получен.

Рисунок 1. Цитологическая картина крупноклеточной лимфомы с диффузным поражением левой почки и односторонней нефромегалией. На фоне большого количества эритроцитов выявляется умеренное количество крупных атипичных лимфоидных клеток и лимфогранулярные тельца.

Получение адекватных клеточных образцов для оценки является ограничивающим фактором цитологии почек. ТИАБ почек легче у кошек, потому что их почки легче пальпируются и иммобилизуются к стенке тела. Использование ультразвукового исследования для определения оптимальных мест для взятия образцов и получения дополнительной информации о характере и распространенности поражений может значительно увеличить диагностическую ценность. Интенсивное кровоснабжение почек приводит к выраженной гемоделюции. Использование неаспирационного (т. е. капиллярного) метода может способствовать получению более клеточного материала, менее контаминированного эритроцитами.

Еще одним методом получения цитологических препаратов являются мазки-отпечатки операционных трукат-биоптатов или операционного материала, а также центрифугаты осадка мочи после травматической катетеризации и остальных методов взятия мочи (в зависимости от конкретного клинического случая). Следует отметить, что мазки-отпечатки патологических тканей выполняются прежде, чем ткань будет зафиксирована в формалине. Перед нанесением на стекло следует осторожно удалить избыток крови с ткани, чтобы увеличить количество клеток на предметных стеклах. Следует обратить внимание, что нефиксированный материал имеет довольно нежную структуру, поэтому избыточное надавливание во время изготовления отпечатка крайне не рекомендуется. Появление краш-артефактов в этих биоптатах в дальнейшем не позволит изготовить из этого материала диагностический гистологический материал.  Приветствуется направлять на гистологию более одного биоптата, с обязательной отправкой фрагмента ткани, не использованного для приготовления мазка-отпечатка. Кроме того, образцы для гистологических и цитологических исследований необходимо отправлять по почте в отдельных пакетах, поскольку пары формалина (даже из запечатанных контейнеров) частично фиксируют клетки на неокрашенных мазках, что делает невозможным их цитологическую оценку.

Среди всех злокачественных новообразований 2% у собак составляют опухоли мочевого пузыря и уретры, при этом уротелиальная карцинома является наиболее распространенной опухолью. Уротелиальная карцинома – злокачественное новообразование, происходящее из уротелия, которое покрывает слизистую мочевого тракта, простираясь от почечной лоханки через мочеточник и мочевой пузырь к предстательной железе и дистальному отделу уретры. У собак чаще всего эта опухоль выявляется в области треугольника мочевого пузыря, и 30% уротелиальных карцином мочевого пузыря могут протекать с одновременным поражением простаты.

Уротелиальная карцинома обычно обладает высоким метастатическим потенциалом, имеет неблагоприятный прогноз: менее 20% собак, получавших комбинацию химиотерапевтических препаратов и ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ), выживают в течение 1 года или более [Knapp et al., 2013]. Агрессивное биологическое поведение во многом объясняет необходимость точной морфологической диагностики этой опухоли.

У собак эта опухоль преимущественно (> 95%) диагностируется при выраженной степени атипии (потеря клеточной полярности, дезорганизованный рост, выраженная клеточная атипия, выраженный ядерный плеоморфизм, глыбчатый хроматин, заметные нуклеолы, многочисленные митотические фигуры и инвазивный рост) [Meuten, 2016]. В некоторых опухолевых клетках могут выявляться тельца Меламед-Волински, специфичные для уротелия, как в норме, так и при опухолях из этих клеток (Рисунок 2).

Рисунок 2. Цитологическая картина инфильтративной уротелиальной (переходноклеточной) карциномы, грейд 4 по классификации ВОЗ в проекции дорсо-латеральной стенки мочевого пузыря слева приблизительно 0,5-1х2 х1,5 см. Малиновые округлые включения в цитоплазме опухолевых клеток соответствуют морфологии телец Меламед-Волински, характерные для уротелия.

Для диагностики новообразований и воспалительных процессов уретры и мочевого пузыря широко используется гистологический метод, особенно удобен при дифференцировки различных воспалительных процессов и полипов, в том числе полипоидного цистита при выявлении множественных полипоидных образований. Кроме того, для уротелиальной карциномы разработаны системы гистологической градации [Brambilla, et al. 2022;], которые не разработаны для цитологического метода.

Материалом для исследования являются биоптаты, полученные при уретроскопии и фрагменты тканей, полученные в ходе оперативного вмешательства [van der Weyden L. et al. 2021].

Аденокарцинома простаты также может инвазировать простатическую часть уретры и далее мочевой пузырь. Для дифференцировки уротелиальной карциномы и аденокарциномы простаты, гистологическая картина которых может быть довольно схожая, используется иммуногистохимическое исследование. Так, различие между этими двумя новообразованиями требует использования специфических уротелиальных или простатических маркеров. Ожидается, что опухоли уротелиального происхождения будут демонстрировать иммунореактивность к уроплакину III, при этом всего 5% иммунореактивности считается положительным результатом. Другие иммуногистохимические маркеры уротелиальных опухолей включают цитокератин 7, цитокератин 20 и аргининэстеразу, но маркером выбора для уротелиальных новообразований собак является уроплакин III [Ramos-Vara et al., 2003]. К сожалению, данные маркеры крайне ограничены на территории России, и большинство не прошло валидацию на образцах тканей от собак и кошек.

Список цитированных источников:

1. Brambilla, Eleonora, et al. «Grading Systems for Canine Urothelial Carcinoma of the Bladder: A Comparative Overview.» Animals 12.11 (2022): 1455.
2. Knapp D, McMillan S. Tumors of the urinary system. Withrow and MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology. 5th ed. In: Vail DM, ed. W.B. Saunders; 2013:572–582.
3. Meuten DJ, Meuten TL. Tumors of the urinary system. In: Meuten DJ, ed. Tumors in Domestic Animals. Wiley; 2016;chap 15:632–688.
4. Ramos-Vara JA, Miller M, Boucher M, Roudabush A, Johnson GC. Immunohistochemical detection of uroplakin III, cytokeratin 7, and cytokeratin 20 in canine urothelial tumors. Vet Pathol. 2003;40:55–62.
5. van der WeydenL,O’Donnell M, Plog  Histological characterization of feline bladder urothelial carcinoma. J Comp Pathol. 2021;182:9–14.