Открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки с легочной гипертензией и открытым овальным окном у 2-месячного щенка

Тезисы II Ветеринарного кардиологического конгресса
6–7 июня 2022 г. Москва, отель «Милан»

 

Открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки с легочной гипертензией и открытым овальным окном у 2-месячного щенка

Аделя Илмировна Кадырова, ветеринарный врач отделения кардиологии клинки «Биоконтроль» (kadyrovaai@yandex.ru)
Дмитрий Евгеньевич Митрушкин, ветеринарный врач, патоморфолог, кандидат биологических наук. Ветеринарная клиника «Биоконтроль»
Наталья Валентиновна Пашинцева, ветеринарный врач, кандидат биологических наук, руководитель отделения патоморфологической диагностики ветеринарной клиники «Биоконтроль»

 

Резюме

Комбинированные врождённые пороки сердца – два и более врождённых анатомических сердечно-сосудистых дефекта.  Открытый артериальный проток и дефект межжелудочковой перегородки одни из наиболее распространённых пороков сердца у собак, объединяющим критерием которых является шунтирование крови из камер с высоким давлением в камеры с низким давлением. Чаще всего протекают с шунтированием крови слева направо, но при значительной перегрузке малого круга кровообращения может возникать легочная гипертензия и в последующем синдром Эйзенменгера, при котором будет наблюдаться двунаправленное или реверсивное шунтирование крови. Методами диагностики патологии являются эхокардиография, ЭхоКГ с контрастом (микропузырьками) и ЭКГ. Определение направления сброса через открытый артериальный проток и дефект межжелудочковой перегородки, определение тяжести легочной гипертензии являются ключевыми в понимании прогнозов и выборе лечения.

В обзоре описаны симптомы у 2-месячного щенка породы вельш-корги-пемброк, этапы диагностики и патоморфологическая картина комбинированного врожденного порока сердца с тяжелой легочной гипертензией.

 

Сокращения

АО – аорта,
АОК – аортальный клапан,
ВПС – врожденный порок сердца,
ГД – градиент давления,
ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки,
ДМПП – дефект межпредсердной перегородки,
ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка,
КЛА – клапан легочной артерии,
ЛА – легочная артерия,
ЛАГ – легочная артериальная гипертензия,
ЛВ – легочная вена,
ЛГ – легочная гипертензия,
ЛЖ – левый желудочек,
ЛП – левое предсердие,
ЛСС – легочное сосудистое сопротивление,
МЖП – межжелудочковая перегородка,
МПП – межпредсердная перегородка,
ОАП – открытый артериальный проток,
ООО – открытое овальное окно,
ПВЛА – правая ветвь легочной артерии,
ПЖ – правый желудочек,
ПП – правое предсердие,
СНК – скорость наполнения капилляров,
ССПЖ – свободная стенка правого желудочка,
ТК – трикуспидальный клапан,
ЧДД – частоты дыхательных движений,
ЧПЭ — чреспищеводная эхокардиография,
ЧСС – частота сердечных сокращений,
ЭхоКГ – эхокардиография.

 

Введение

ВПС – это врожденные анатомические дефекты сердечно-сосудистой системы. Встречаются как изолированные, так и комбинированные пороки. Некоторые ВПС протекают бессимптомно, другие приводят к хронической сердечной недостаточности. Диагностика пороков включает в себя ЭхоКГ, ЭхоКГ с микропузырьками, ЭКГ, рентгенографическое исследование органов грудной клетки и ЧПЭ.

По данным ряда зарубежных авторов на долю ВПС приходится от 1,6 % до 21,7 % общей популяции собак [7,11]. В результате проведенного нами ретроспективного исследования распространенности ВПС у собак за 10-летний период на базе ветеринарной клиники «Биоконтроль» выявлено, что на долю ВПС из общей популяции собак, поступивших на первичный прием кардиологу, приходится 2,3%. Из них – 14,5% комбинированные ВПС [13].  Необходимо учитывать, что распространённость пороков зависит от пород, представленных в географических регионах, в которых проводят исследования.

Артериальным протоком называют сосуд, соединяющий АО и ЛА и участвующий в кровообращении плода. Его функция – сброс крови из ЛА в АО (справа-налево) в обход легких, которые не участвуют в дыхании. После рождения происходит акт вдоха, сосуды легких расширяются, давление в них падает, и кровь устремляется через открытый артериальный проток по градиенту давления из АО в ЛА (слева-направо). Концентрация простагландинов снижается, мышечный слой сосуда становится чувствительным сосудосуживающему действию кислорода, что приводит к закрытию артериального протока и превращению сосуда в связку. В редких случаях под действием множества факторов (высокая концентрация простагландинов и оксида азота, искусственная вентиляция легких, незрелый мышечный слой сосуда, преждевременное рождение, генетические факторы) артериальный проток не закрывается и продолжает функционировать. При значимом объеме сброса крови через проток возникает перегрузка левых камер, при этом угрожающим последствием является кардиогенный отёк легких. Но в некоторых случаях усиление кровотока через легочную сосудистую сеть и вазоконстрикция сосудов лёгких вызывает легочную гипертензию, что приводит сначала к смешанному шунтированию крови через ОАП, а затем и реверсивному сбросу.

Дефект межжелудочковой перегородки представляет собой патологическое отверстие в межжелудочковой перегородке, обеспечивающее прямую связь между ЛЖ и ПЖ. По локализации ДМЖП делятся на дефекты приточного отдела, отточного отдела, перимембранозные, мембранозные, мышечные, по количеству отверстий – единичные, множественные [3,4]. Сброс через дефект происходит по градиенту – из ЛЖ в ПЖ. Но при наличии тяжелой ЛГ сброс становится двунаправленным и, в тяжелых случаях, реверсивным.

Легочная гипертензия – синдром, при котором происходит аномальное повышение давления в легочных сосудах. Может являться следствием врожденных сердечных шунтов, а также возникать в качестве самостоятельной патологии (например, наследственная, идиопатическая ЛГ) [12]. В результате значительного повышения ЛСС при сердечно-сосудистых шунтах возникает синдром Эйзенменгера, при котором развивается реверсивное или двунаправленное шунтирование крови.

Пациенты с ОАП, ДМЖП и синдромом Эйзенменгера имеют следующие клинические проявления:

отставание в росте, цианоз, синкопальные состояния, слабость тазовых конечностей и симптомы правосторонней сердечной недостаточности.

Пациенты с тяжелой ЛГ и сбросом по ОАП и ДМЖП справа налево считаются неоперабельными. При двунаправленном сбросе можно рассмотреть хирургическое закрытие протока и/или дефекта, однако это сопровождается высоким риском.

Пациентам с синдромом Эйзенменгера показана ЛАГ-специфичная терапия. В ветеринарной медицине наиболее широко используют препараты, влияющие на уровень оксида азота — иФДЭ-5-силденафил [6,9]. При развитии систолической дисфункции правого желудочка показаны иФДЭ-3-пимобендан.

Пациенты с синдромом Эйзенменгера нуждаются в контроле полицитемии, которая развивается в ответ на хроническую гипоксемию. При гематокрите выше 65 % возникает синдром гипервязкости крови [10]. Для контроля полицитемии рекомендуют флеботомию с возмещением объёма крови физиологическим раствором или лечение препаратами гидроксимочевины [2,8].

 

Описание клинического случая

            Общие сведения

Щенок породы вельш-корги-пемброк, самец, масса тела 2,25 кг, возраст 2 месяца 12 дней

 

            Анамнез

Жалобы владельцев на момент поступления: сниженная активность и аппетит, одышка.

Анамнез: щенка забрали у заводчиков 2 дня назад. В течение 2х дней владельцы отмечают вялость, сниженный аппетит, одышку в состоянии покоя. Обратились в ветеринарную клинику по месту жительства, откуда были направлены на приём к кардиологу.

Дефекация и мочеиспускание в норме. Рвоты нет. Обмороков нет.

 

            Данные физикального обследования

Пациент поступил в отделение кардиологии клиники «Биоконтроль». Общее состояние тяжелое, телосложение среднее, упитанность снижена, поза естественная. Кожа нормальная по температуре, влажности, эластичности, волосяной покров тусклый. Слизистые оболочки бледные, с сероватым оттенком (рис. 1), СНК 2 сек. Поверхностные лимфатические узлы не изменены. Живот мягкий, безболезненный. Грудная клетка правильной формы, без деформаций. Верхушечный толчок сердца локализован в области 5 межреберного промежутка. Артериальный пульс билатеральный, ритмичный, умеренный по напряжению, умеренный по наполнению, без дефицита. Вены нормального наполнения, признаков пульсации нет. Признаков асцита, периферических отеков нет. Носовые отверстия чистые, истечений из носа нет. Трахеальный рефлекс отрицательный. Одышка смешанного типа с увеличением амплитуды подъема грудной клетки, дыхание симметричное, ритмичное, ЧДД 80 дд/мин. Тоны сердца: чистые, ритмичные; патологические шумы: нет, ЧСС 170 уд/мин. Тип основного дыхания: жесткое; побочных дыхательных шумов нет.

Рисунок 1

Рисунок 1. Слизистые оболочки ротовой полости бледные с сероватым оттенком.

 

            Данные эхокардиографического исследования

По результатам ЭхоКГ выявлена экс-концентрическая гипертрофия ПЖ, расширение полости ПП (рис. 2) – минимальный диаметр ПЖ в апикальной проекции 18,4 мм при норме до 15,9 мм, минимальный диаметр ПП в апикальной проекции 24,8 при норме до 15,6 мм [5]. Определяется парадоксальное движение МЖП с феноменом D-образного ЛЖ. Легочная артерия отходит от ПЖ, значительно расширена – соотношение фиброзного кольца легочной артерии (15,1 мм) к диаметру корня аорты (13,2 мм) составляет 1,2 при норме 1 [12]. Регургитация на клапане ЛА со скорость 3,5 м/с, регургитация на ТК – 3,9 м/с (рис. 3). Соотношение ЛВ/ПВЛА 0,2 при нижней границе нормы – 1 [1], что говорит о значительном расширении правой ветви легочной артерии. Краниальная, каудальная полые вены расширены, впадают в правое предсердие.

Размеры полости ЛЖ уменьшены. Размеры полости ЛП не увеличены. ЛВ впадают в полость ЛП, не расширены. АО отходит от ЛЖ, диаметр корны аорты не изменен.

В области бифуркации ЛА визуализируется впадение ОАП с перекрестным сбросом — преимущественно право-левым (рис. 4). ГД справа налево 2,4 мм рт.ст., ГД слева направо = 1,3 мм рт.ст. Диаметр ампулы ОАП 9,4 мм, диаметр отверстия 3,2 мм.

При цветном допплеровском картировании МПП определяется право-левый сброс крови в области овального окна с ГД 8 мм рт.ст (рис.5).

При цветном допплеровском картировании межжелудочковой перегородки визуализируется щелевидный мышечный дефект с право-левым сбросом и ГД 1,8 мм рт.ст.

АОК клапан — створки тонкие, подвижные, поток ламинарный, регургитации нет. ТК — створки тонкие, подвижные, поток ламинарный, регургитация 4 ст. КЛА — створки тонкие, подвижные, поток ламинарный, регургитация 2 ст. МК — створки тонкие, подвижные, поток ламинарный, регургитации нет.

Рисунок 2

Рисунок 2. Эхокардиографическое изображение: правый парастернальный доступ четырехкамерное сечение по длинной оси. Визуализируется экс-концентрическая гипертрофия ПЖ, расширение полости ПП, расширение ПВЛА.

 

Рисунок 3

Рисунок 3. Эхокардиографическое изображение: левый парастернальный доступ
апикальное четырехкамерное сечение с визуализацией правых отделов. Исследование трикуспидальной регургитации в режиме постоянно-волнового допплеровского сканирования. Регургитация 4 степени с максимальной скоростью 3,9 м/с

 

Рисунок 4

Рисунок 4. Эхокардиографическое изображение: левый парастернальный доступ
сечение по короткой оси на уровне корня аорты. Визуализируется впадение ОАП в ЛА, расширение ЛА.

 

Рисунок 5

Рисунок 5. Эхокардиографическое изображение: правый парастернальный доступ
сечение по короткой оси на уровне корня аорты. Визуализируется ДМПП (красная стрелка) со сбросом крови в полость левого предсердия (белая стрелка).

 

Заключение

Эхокардиографические признаки:

  1. открытого артериального протока с перекрестным сбросом (справа налево ГД 2,4 мм рт.ст., слева направо ГД 1,3 мм рт.ст.), диаметром ампулы протока 9,4 мм, диаметром отверстия 3,2 мм;
  2. дефекта межпредсердной перегородки (по локализации — открытого овального окна) с право-левым сбросом и ГД 8 мм рт.ст.;
  3. трабекулярного мышечного дефекта межжелудочковой перегородки с право-левым сбросом и ГД 1,8 мм рт.ст.;
  4. высокоскоростной трикуспидальной регургитации, экс-концентрической гипертрофия ПЖ, расширения ПП, расширения ЛА с высокоскоростной пульмональной регургитацией, что с высокой степенью вероятности соответствуют легочной гипертензии [12].

 

            Данные электрокардиографического исследования

Во время исследования регистрировался синусовый ритм с ЧСС 170-205 уд/мин. ЭОС в пределах нормы.

В связи с тяжелым состоянием и неблагоприятными прогнозами владельцы приняли решение об эутаназии.

 

            Данные патологоанатомического вскрытия

Исследование сердца. Увеличение органа средней выраженности за счёт увеличения его правой половины. При разрезах сердца выявлены: открытый артериальный проток (рис. 6), дефект межжелудочковой перегородки, открытое овальное окно, выраженная гипертрофия правого желудочка (утолщение его стенки до 0,7 см) и средней выраженности дилятация правой половины сердца, гидроперикард (серозный; около 5 мл).

Лёгкие. Крупноочаговое, средней выраженности полнокровие и умеренное уплотнение каждой доли лёгкого (преимущественно, их верхушечных и средних третей). Ветви лёгочных артерий — без видимых изменений. Среднее количество белой пенистой жидкости в лёгочной паренхиме и крупных бронхах (отёк лёгких; вероятно, вследствие эутаназии).

Асцит (серозный; около 25 мл). Печень. Средней выраженности увеличение всех долей. Орган диффузно осветлён (бежевый). Крупноочаговое, умеренное полнокровие серозной оболочки тонкого отдела кишечника.

Рисунок 6

Рисунок 6. Снимок сердца (анатомический препарат) с разрезом со стороны ПЖ. Между ЛА и АО определятся сосуд — ОАП.

 

            Заключение:

Основное заболевание: комбинированный врожденный порок сердца – открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, открытое овальное окно

Осложнения основного заболевания: выраженная гипертрофия правого желудочка и средней выраженности дилятация правой половины сердца. Асцит (серозный; 25 мл). Гидроперикард (серозный; около 5 мл). Застойные явления в лёгких (вероятно, вследствие эутаназии).

 

            Данные патоморфологического исследования

Правое легкое. В срезах представлена ткань легкого с окружающей плеврой, воздушной паренхимой легкого, крупными бронхами и артериальными сосудами различного калибра. Крупные бронхи нормального строения. Крупные кровеносные сосуды без значимых морфологических изменений, в сосудах малого калибра многоочагово отмечается утолщение гладкомышечного слоя со уменьшением просвета сосуда (рис. 7). Отмечается неравномерное кровенаполнение сосудов с развитием венозно-капиллярного полнокровия. Мноочагово в просвете альвеол наблюдается скопление малиновой мелкозернистого вещества (протеиноз, отёк), слабое повышение альвеолярных макрофагов. Легочная плевра не утолщена, без признаков воспаления и фиброза.

Рисунок 7

Рисунок 7. Гистологическая картина правого лёгкого. Утолщение гладкомышечного слоя со уменьшением просвета сосуда (белые стрелки).

 

            Морфологический диагноз: правое лёгкое: гладкомышечная гиперплазия артериальных сосудов мелкого калибра. Многоочаговый альвеолярный отёк и диффузное капиллярное полнокровие.

            Окончательный диагноз: комбинированные врождённый порок сердца – открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, открытое овальное окно; гладкомышечная гиперплазия артериальных сосудов лёгких мелкого калибра; многоочаговый альвеолярный отёк и диффузное капиллярное полнокровие.

 

Обсуждение

На приём поступил щенок породы вельш-корги-пемброк с основными симптомами одышки. При осмотре выявлены сероватые слизистые оболочки и увеличенная амплитуда дыхательных движений. При аускультации помимо жёсткого дыхания изменения не определялись, шумов сердца не было. Эхокардиография была проведена в ходе диагностических мероприятий.

В ходе диагностики проведена эхокардиография, по результатам которой выявлены – ОАП, ДМЖП, ООО, ЛГ высокой вероятности. В связи с тяжелым состоянием и неблагоприятными прогнозами владельцы приняли решение об эутаназии. В качестве дополнительной прижизненной диагностики у таких пациентов можно рассмотреть проведение теста с микропузырьками – при реверсивном ОАП (право-левом сбросе) микропузырьки буду определяться в правых отделах сердца и брюшной аорте, а при реверсивном ДМЖП – в правых отделах сердца, в левой желудочке и аорте.

В нашем клиническом случае основную гемодинамическую роль сыграл ОАП. ДМЖП имел небольшой щелевидный характер и не оказывал влияния на гемодинамику. В результате функционирования ОАП происходила хроническая гиперволемия легочного круга, что могло привести к легочной гипертензии или усугубить ее.

Помимо перечисленных изменений так же было диагностировано ООО. Это щелевидное отверстие, расположенное на уровне соединения первичной и вторичной межпредсердных перегородок. При рождении ООО закрывается, но, если не происходит заращение перегородки и давление в полости ПП начинает превышать давление в ЛП, происходит повторное открытие овального окна. Через отверстие кровь сбрасывается из ПП в ЛП, что и было определено при проведении эхокардиографии с цветным допплеровским картировании у пациента. Основной ЭхоКГ — диагностический критерий – реверсивное шунтирование крови в средней трети МПП – в области локализации овальной ямки.

Определение направления сброса — ключевой этап при выборе метода лечения ОАП и ДМЖП.

При лево-правом сбросе пациенту рекомендуют хирургическое вмешательство, направленное на закрытие артериального протока или ДМЖП. При двунаправленном шунтировании – рекомендовано использование вазодилататоров легочных артерий с последующим закрытием шунта, хотя подобное вмешательство может быть спорным. При реверсивном шунтировании — оперативное вмешательство противопоказано, рекомендовано лечение легочной артериальной гипертензии и профилактика полицитемии [12].

 

Заключение

Данный клинический случай демонстрирует диагностику комбинированного врожденного порока сердца – реверсивного шунта сердца и тяжелой легочной гипертензией. В обзоре представлены прижизненные методы диагностики — ЭхоКГ, ЭКГ, по результатам которых выявили ОАП, ДМЖП, ООО и высокую вероятность ЛГ. В дальнейшем диагнозы были подтверждены посмертными методами диагностики – патологоанатомическим и патоморфологическим исследованиями.  Таким образом эхокардиографическое исследование позволило диагностировать комбинированный ВПС, который был подтвержден патологоанатомическим и патоморфологическим методами исследования.

 

Литература

  1. Birettoni F, Caivano D, Patata V, Moïse NS, Guglielmini C, Rishniw M, Porciello F. Canine pulmonary vein-to-pulmonary artery ratio: echocardiographic technique and reference intervals. J Vet Cardiol. 2016 Dec;18(4):326-335. doi: 10.1016/j.jvc.2016.07.004. Epub 2016 Sep 23. PMID: 27670068
  2. Côté E., Ettinger S., Long-term clinical management of right-to-left («reversed») patent ductus arteriosus in 3 dogs, Journal of Internal Medicine, 2001 Jan-Feb, No. 15(1), pp. 39-42
  3. David G. Nichols, William J. Greeley, Dorothy G. Lappe, Ross M. Ungerleider, Duke E. Cameron, Philip J. Spevak, Randall C. Wetzel, Critical Heart Disease in Infants and Children, 2nd Edition, 2006, 597 p.
  4. Eric de Madron, ‎ Chetboul V, ‎ Bussadori C, Clinical Echocardiography of the Dog and Cat, 2015, 303 p.
  5. Gentile-Solomon JM, Abbott JA. Conventional echocardiographic assessment of the canine right heart: reference intervals and repeatability. J Vet Cardiol. 2016 Sep;18(3):234-247. doi: 10.1016/j.jvc.2016.05.002. Epub 2016 Jul 22. Erratum in: J Vet Cardiol. 2016 Dec;18(4):427. PMID: 27453517.
  6. Kellum H., Stepien R., Sildenafil citrate therapy in 22 dogs with pulmonary hypertension, Journal of Internal Medicine, 2007 Nov-Dec, No. 21(6), pp. 1258-1264.
  7. Lucina, S. B., Sarraff, A. P., Wolf, M., Silva, V. B. C., Sousa, M. G., & Froes, T. R. (2020). Congenital heart disease in dogs: a retrospective study of 95 cases. Topics in Companion Animal Medicine, 100505 doi:10.1016/j.tcam.2020.100505
  8. Moore K., Stepien R., Hydroxyurea for treatment of polycythemia secondary to right-to-left shunting patent ductus arteriosus in 4 dogs, Journal of Internal Medicine, 2001 Jul-Aug, No. 15(4), pp. 418-221.
  9. Murphy L., Russell N., Bianco D., Nakamura R., Retrospective evaluation of pimobendan and sildenafil therapy for severe pulmonary hypertension due to lung disease and hypoxia in 28 dogs (2007–2013), Journal of Vet Medicine, 2017 Mar 8, No. 3(2), pp. 99-106
  10. Nakamura K., Yamasaki M., Ohta H., Sasaki N., Murakami M., Bandula Kumara M. and Takiguchi M., Effects of sildenafil citrate on five dogs with Eisenmenger’s syndrome, Journal of Small Animal Practice, 2011 Nov, No. 52(11), pp. 595-598.
  11. Oliveira P, Domenech O, Silva J, Vannini S, Bussadori R, Bussadori C. Retrospective review of congenital heart disease in 976 dogs. J Vet Intern Med. 2011 May-Jun;25(3):477-83. doi: 10.1111/j.1939-1676.2011.0711.x. Epub 2011 Mar 21 PMID: 21418326
  12. Reinero C, Visser LC, Kellihan HB, Masseau I, Rozanski E, Clercx C, Williams K, Abbott J, Borgarelli M, Scansen BA. ACVIM consensus statement guidelines for the diagnosis, classification, treatment, and monitoring of pulmonary hypertension in dogs. J Vet Intern Med. 2020 Mar;34(2):549-573. doi: 10.1111/jvim.15725. Epub 2020 Feb 17 PMID: 32065428; PMCID: PMC7097566.
  13. Кадырова, А.И., Заяц, А.А., Безруков, М.А., Илларионова, В.К. Ретроспективный анализ распространенности врожденных пороков сердца у собак за 10-летний период на базе ветеринарной клиники «Биоконтроль»/ А.И Кадырова, А.А Заяц, М.А. Безруков, В.К. Илларионова – Москва, 2022. (Постерный доклад/ Московский международный ветеринарный конгресс 2022)

29 марта 2023