Тезисы V Ветеринарного кардиологического конгресса
21–22 мая 2025 г., Москва, отель «Милан»
Леонид Валерьевич Крашенинников
кардиолог, руководитель отделения кардиологии ветеринарного центра EVC, клиник Ковчег, Гудвет, г. Москва
Анастасия Олеговна Фатуева
кардиолог ветеринарного центра EVC, Москва
Виктория Сергеевна Дружинина
кардиолог ветеринарного центра EVC, Москва
Открытый артериальный проток (ОАП)/Боталлов проток/ductus arteriosus — наиболее часто встречаемый врождённый порок сердца у собак.
Артериальный проток — это сообщение между лёгочной артерией и аортой плода, которое функционирует во внутриутробной жизни и закрывается в первые несколько дней после рождения, превращаясь в артериальную связку. В случаях, когда самостоятельного закрытия артериального протока не происходит, лёгочное сопротивление падает, кровь из аорты поступает в лёгочную артерию, тем самым формируя открытый артериальный проток.
С помощью трансторакальной эхокардиографии можно оценить форму протока и минимальный диаметр протока в устье легочной артерии в правой парастернальной короткой оси и левой парастернальной краниальной короткой проекции.
Цветная доплерография может помочь в идентификации ОАП, но измерения цветового сигнала могут привести к переоценке размер ОАП.
Турбулентный поток с высокой доплеровской скоростью возникает непрерывно в направлении слева-направо через открытый проток в главную лёгочную артерию в области её бифуркации и достигает пика в поздней систоле. Турбулентность обусловлена как антеградным, так и ретроградным потоком крови в главной лёгочной артерии.
Постоянное изменение потока между систолой и диастолой проявляется при физическом осмотре как «механический» шум.
Обычно визуализируется шунт слева-направо. Когда сопротивление лёгочных сосудов значительно возрастает, возникает двунаправленный шунт с потоком справа налево, наблюдаемым в ранней систоле, и потоком слева направо, наблюдаемым в поздней систоле/диастоле.
На ЭХОКГ может не быть увеличения левых отделов сердца, с нормальной функцией и нормальным расчётным систолическим давлением в правом желудочке у пациентов с небольшим ОАП. У пациентов с умеренным или большим ОАП выявляется увеличение левого предсердия/желудочка с различной степенью нарушения функции левого желудочка и лёгочной гипертензией.
Дифференциальная диагностика
- MAPCAs
Большие аортопульмональные коллатеральные артерии (MAPCAs) — это персистирующие извилистые артерии плода, которые снабжают кровью лёгочные артерии. MAPCAs представляют собой соединение аорты или её ветвей с сосудистой сетью лёгочной артерии.
Чаще всего возникают из нисходящей грудной аорты на уровне Th4-Th6 или нижней части дуги аорты. Другие распространённые места происхождения — подключичные артерии, дистальный отдел нисходящей аорты, брюшная аорта. MAPCAs может прямо проходить в лёгкое, а может иметь извилистое строение и более долгий путь, часто со стенозом, который может присутствовать с рождения или развиваться с течением времени.
MAPCAs увеличивают лёгочный кровоток при поражениях сердца с нарушенным антеградным лёгочным артериальным кровотоком, таких как атрезия лёгких с дефектом межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло и других заболеваниях сердца.
Как правило, MAPCAs не исходят из восходящей аорты. Их можно отличить от открытого артериального протока, который обычно начинается в области перешейка аорты, дистальнее начала левой подключичной артерии, и обычно следует по более короткому и менее извилистому пути без промежуточных ветвей, входящих в ветвь лёгочной артерии.
- Недостаточность клапана лёгочной артерии
У большинства здоровых животных с помощью доплеровской эхокардиографии можно обнаружить незначительную или лёгкую степень лёгочной регургитации. У взрослых пациентов патологическая лёгочная регургитация чаще всего является следствием предшествующей коррекции врождённого порока сердца. Тяжёлая лёгочная регургитация является наиболее распространённым послеоперационным осложнением коррекции тетрады Фалло из-за вальвулотомии. Пациенты, перенёсшие хирургическую или баллонную вальвулотомию, также подвержены риску поздней лёгочной регургитации.
Другие причины лёгочной регургитации включают ревматическое или карциноидное заболевание сердца, травму, эндокардит, дилатацию лёгочной артерии и лёгочную гипертензию.
В отличие от узкой струи лёгкой регургитации, тяжёлая лёгочная регургитация характеризуется широкой диастолической струей в выносящем тракте правого желудочка на цветной визуализации потока. Длительность потока увеличивается с тяжестью лёгочной регургитации; однако тяжёлая лёгочная регургитация часто заканчивается в начале или середине диастолы из-за быстрого выравнивания диастолического давления в лёгочной артерии и правом желудочке, и цветная визуализация может быть обманчивой.
Характеристики цветного потока струи также зависят от давления в правом желудочке, поэтому лёгочная регургитация может казаться ламинарной и кратковременной, когда лёгочное давление нормальное.
При ОАП турбулентный поток с высокой допплеровской скоростью возникает непрерывно в направлении слева-направо через открытый проток в главную лёгочную артерию в области её бифуркации и достигает пика в поздней систоле.
- Аортопульмональное окно
Аортопульмональное окно вызвано нарушением слияния двух противолежащих конотрункальных гребней, которые отвечают за разделение артериального ствола на аорту и лёгочную артерию. Они возникают от полулунных клапанов до более дистальной восходящей аорты и основной лёгочной артерии. Аортопульмональное окно может возникать как изолированное поражение или может быть связано с другими врождёнными пороками сердца. Наиболее распространёнными сопутствующими поражениями являются аномалии дуги, в частности, прерванная дуга аорты и коарктация аорты. При наличии большого аортопульмонального окна может произойти аномальное включение правой шестой дуги, которая в таком случае становится правой лёгочной артерией.
APW можно разделить на 3 типа: проксимальный, дистальный или комбинированный проксимальный и дистальный. Тип I, проксимальный тип, когда сообщение расположено выше лёгочного и аортального клапанов между восходящей аортой и лёгочным стволом. Тип II, дистальный тип, когда сообщение включает лёгочную бифуркацию на уровне правой лёгочной артерии. Тип III, самый редкий тип, характеризуется полным отсутствием аортолёгочной перегородки в результате сочетания проксимального и дистального дефектов.
- Турбулентный поток
В покое, на клапане лёгочной артерии у пациента без признаков патологии клапана визуализируется ламинарный поток. Это означает, что в близко расположенных точках поперечного сечения сосуда или клапанного отверстия скорости движения крови мало отличаются друг от друга. В этих случаях поток крови «хорошо организован»: в середине потока кровь течёт с большей скоростью, а на периферии возле стенок сосуда скорость потока меньше.
Начиная с определённого отношения поперечного сечения потока, скорости движения, а также плотности и вязкости крови, характеристики потока меняются на «турбулентные»: профиль скоростей движения жидкости становится более плоским, сопротивление потоку растёт и «частицы» жидкости попадают в вихревые движения. Вместо хорошо организованного ламинарного распределения скоростей получается вихреобразование и перемешивание частиц с различной скоростью и направлением движения.
У кошек, на фоне более высокой частоты сердечного сокращения, а также у собак в стрессе, во время проведения эхокардиографии на фоне увеличения ЧСС в просвете лёгочной артерии может визуализироваться турбулентный поток с пиковым градиентом, не превышающим допустимых норм.
Переход от ламинарного потока к турбулентному может быть следствие снижения вязкости крови (у животных с развивающейся анемией).
С помощью CW/PW доплера определяется направление и скорость потока.
- Коронарно-лёгочная фистула
Классифицируются как аномалии впадения и относятся к большим коронарным аномалиям. Это аномальное соединение, характеризующееся наличием дефекта между коронарной артерией и просветом лёгочной артерии.
Истинные коронарно-лёгочные фистулы встречаются редко. Чаще всего этот порок является случайной находкой и не приводит к клинически значимым последствиям в связи с незначительностью дефекта.
Потенциальная тяжесть заболевания связана с объёмом сброса и вероятностью обеднения коронарного кровотока, который ведёт к ишемии сегментов миокарда, кровоснабжаемых данной артерией.
Эталоном диагностики порока является проведение трансторакальной эхокардиографии, чреспищеводной эхокардиографии и ангиографии.
С помощью цветного доплеровского картирования визуализируется низкоскоростной диастолический поток в просвет лёгочной артерии (ствол, область бифуркации, ветви).
- Goel A, Feger J, Yang I, et al. Major aortopulmonary collateral arteries. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 07 Feb 2024) https://doi.org/10.53347/rID-36728
- Sharma A, Vadher A, Shaw M, Malhi AS, Kumar S, Singhal M. Basic Concepts and Insights into Aortopulmonary Collateral Arteries in Congenital Heart Diseases. Indian J Radiol Imaging. 2023 Jul 14;33(4):496-507. PMC. Web.
- Barron, D. J., & Botha, P. (2018). Approaches to Pulmonary Atresia With Major Aortopulmonary Collateral Arteries. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery: Pediatric Cardiac Surgery Annual, 21, 64–74. PMC. Web.
- Alex A, Ayyappan A, Valakkada J, Kramadhari H, Sasikumar D, Menon S. Major Aortopulmonary Collateral Arteries. Radiol Cardiothorac Imaging. 2022 Feb 3;4(1):e210157. PMC. Web.
- Strobel RJ, Young AM, Kron IL. Commentary: Should we «keep rollin'» for PA/VSD/MAPCA? J Card Surg. 2022 Sep;37(9):2651-2652. Epub 2022 Jun 3. PMC. Web.
- Dimas, V. V., Dillenbeck, J., & Josephs, S. (2018). Congenital pulmonary vascular anomalies. Cardiovascular Diagnosis and Therapy, 8(3), 214–224. PMC. Web.
- Kelley R. Doocy, Ashley B. Saunders, Sonya G. Gordon, Nicholas Jeffery (2018) Comparative, multidimensional imaging of patent ductus arteriosus and a proposed update to the morphology classification system for dogs. J Vet Intern Med. 2018 Mar-Apr; 32(2): 648–657.
- Miki Hirose, Ahmed S. Mandour, Seijirow Goya, Lina Hamabe, Katsuhiro Matsuura, Tomohiko Yoshida, Momoko Watanabe, Kazumi Shimada, Akiko Uemura, Ken Takahashi, Ryou Tanaka (2022) Color M-Mode Echocardiography for Non-Invasive Assessment of the Intraventricular Pressure in Dogs Before and After Ductus Arteriosus Occlusion: A Retrospective Study. Published online 2022 Jul 12
- Barnes ME, Mitchell ME, Tweddell JS. Aortopulmonary window. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu. 2011;14(1):67-74. doi: 10.1053/j.pcsu.2011.01.017. PMID: 21444051
- El Dick J, El-Rassi I, Tayeh C, Bitar F, Arabi M. Aortopulmonary window in adults: A rare entity leading to Eisenmenger syndrome. Echocardiography. 2019 Jun;36(6):1173-1178. doi: 10.1111/echo.14368. Epub 2019 May 22. PMID: 31116466
- Valvular heart disease (2014) Valvular heart disease: a companion to Braunwald’s heart disease / editors, Catherine M. Otto, Robert O. Bonow.—Fourth edition.