Тезисы IV Ветеринарного нефрологического конгресса
8–9 октября 2025 г., Москва, отель «Милан»
Светлана Константиновна Собакина
руководитель хирургического отделения «ИВЦ МВА Запад», хирург «ИВЦ МВА», г. Москва
Надежда Сергеевна Крутицкая
нефролог-уролог ВК «Ковчег», президент ассоциации «Нефроуровет», г. Москва
Причины:
- Воспаление.
- Травма
- Ишемия
Механизмы.
В результате сильного воспаления подлежащих уротелию тканей развивается отёк, нарушается питание уротелия. Это приводит к нарушению адгезии уротелия, его некрозу и последующей отслойке слизистой. Из-за описанных изменений нарушается и восстановление слизистой мочевого пузыря. Воспалительный процесс усиливается и распространяется на большую площадь. Повреждённая слизистая отслаивается в просвет мочевого пузыря в виде пластинок или псевдомембран, состоящих из фибрина, некротизированной ткани, тяжей тромбов и воспалительных клеток. В совокупности эти события приводят к нарушению барьерной функции слизистой. Известно, что уротелий, особенно зонтичные клетки, в норме образует защитный барьер с плотными соединениями и слоем гликозаминогликанов (GAG).
Кошки
- Идиопатический цистит кошек (ИЦК): хроническое воспаление и дисфункция слизистой оболочки мочевого пузыря часто встречаются у кошек с ИЦК. Уротелий (слизистая оболочка) повреждается, теряя свой защитный барьер, что повышает проницаемость и позволяет раздражающим веществам проникать в стенку мочевого пузыря, вызывая воспаление. Это воспаление может способствовать повреждению и отслоению слизистой оболочки. Стресс и факторы окружающей среды также играют важную роль в обострении этого заболевания, влияя на функцию и чувствительность мочевого пузыря. Накопление воспалительных клеток и ремоделирование тканей могут привести к повреждению слизистой оболочки. Идиопатический уроцистит часто осложняется синдромом острой задержки мочи (ОЗМ). Длительно интенсивное растяжение мочевого пузыря является дополнительным травматическим повреждением уротелия.
- Синдром острой задержки мочи любой этиологии и обструкцию мочевыводящей системы необходимо рассматривать как травматическое повреждение слизистой, при котором развивается ишемия и воспаления на фоне травмы.
- Травма любой этиологии: химическая, механическая или любая другая может стать причиной отслойки слизистой.
Собаки
- Хронические или рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП): являются основной причиной хронического воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря, что может привести к отслоению или таким изменениям, как полиповидный цистит (разрастание слизистой оболочки).
- Уроцистолитиаз: уролиты могут вызывать раздражение и воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, способствуя отслоению или другим поражениям слизистой оболочки.
- Хроническая частичная обструкция в некоторых случаях может стать причиной отслойки слизистой.
- Воспаление различного происхождения. Необходимо учитывать, что у пациентов с хроническим уроцистом повышается риск развития отслойки слизистой из-за хронических пролиферативных изменений в результате частых рецидивов.
Клинические признаки:
- Дизурия: поллакиурия, странгурия, недержание мочи. В тяжёлых случаях развивается ишурия: животное не может самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, так как происходит эпизодическая, частичная или постоянная обструкция уретры.
- Гематурия.
- Болевой синдром всегда развивается при нарушении целостности уротелия: животные могут проявлять беспокойство, вылизывать область гениталий или быть чувствительными при пальпации живота.
- Системные признаки в тяжёлых случаях: летаргия, лихорадка или признаки инфекции могут сопровождать отслоение слизистой оболочки, если развивается вторичный бактериальный цистит.
Эти признаки часто совпадают с признаками общего заболевания нижних мочевыводящих путей, но отслоение слизистой оболочки, в частности, может вызывать более выраженную боль, кровь в моче и императивные позывы к мочеиспусканию.
Диагностика может включать:
- общий анализ мочи;
- посев мочи на чувствительность к антибиотикам;
- УЗИ мочевыводящей системы;
- цистоскопию с проведением биопсии стенки мочевого пузыря для цитологического, гистологического и микробиологического исследования.
При ультразвуковом исследовании отслоившуюся слизистую оболочку мочевого пузыря можно отличить от фибрина по её характерному виду:
- отслоившаяся слизистая оболочка обычно выглядит как тонкая, линейная, эхогенная (яркая) линия или лоскут, проходящий параллельно стенке мочевого пузыря, и может быть приподнятым над ней. Это отслоившийся эпителиальный слой, который всё ещё в некоторой степени организован и отделён от мочевого осадка или детрита;
- фибрин обычно выглядит как более аморфный, нерегулярный или менее организованный эхогенный материал в просвете мочевого пузыря. Сгустки или нити фибрина, как правило, менее линейны и могут образовывать неравномерные или утолщенные участки, а не тонкую непрерывную линию;
- подвижность: отслоившаяся слизистая оболочка может быть более подвижной и может плавать или двигаться при наполнении и опорожнении мочевого пузыря, в то время как фибрин может быть более адгезивным или диффузным;
- изменения стенки мочевого пузыря: отторжение слизистой оболочки коррелирует с изъязвлением или повреждением подлежащей слизистой оболочки, часто с утолщением или неровностью стенки мочевого пузыря, что может быть не так связано с изолированным наличием фибрина.
Таким образом, диагностическим признаком при ультразвуковом исследовании, указывающим на отслоение слизистой оболочки мочевого пузыря, а не на фибрин, является наличие тонкой, линейной эхогенной линии, параллельной стенке мочевого пузыря, часто плавающей и подвижной, контрастирующей с более нерегулярными отложениями фибрина.
Дополнительно можно использовать методы допплерографии:
- отслоившаяся слизистая оболочка обычно демонстрирует некоторый уровень кровотока или сосудистые сигналы при допплеровском сканировании, поскольку эта ткань была частью слизистой оболочки мочевого пузыря и может сохранять капилляры или сосудистую сеть, особенно если она частично прикреплена или недавно отслоилась. Эту васкуляризацию можно обнаружить с помощью цветного допплеровского картирования или энергетического допплеровского картирования;
- фибринозный детрит, как правило, не имеет собственного кровотока, поэтому не даёт характерных признаков при доплерографии
Однако, в некоторых случаях точно дифференцировать отслойку слизистой от воспалительной гиперплазии или псевдомембранозного уроцистита невозможно без проведения уроцистоскопии.
Лечение и прогноз
- Исследования на кошках показывают полную реэпителизацию и восстановление нормальной динамики мочевого пузыря в течение 3–4 недель после химического удаления слизистой оболочки.
- Регенерация слизистой оболочки мочевого пузыря зависит от сохранности подслизистых тканей и источника эпителиального восстановления.
- Хирургические операции на слизистой оболочке мочевого пузыря должны проводиться с особой тщательностью, чтобы избежать таких осложнений, как стриктуры, инфекции или нарушение функции мочевого пузыря.
Основные направления терапии включают:
- Мультимодальную анальгезию. Может потребоваться длительная терапия.
- Обеспечение оттока мочи.
- Восстановление работы сфинктеров при развитии диссинергии сфинктеров.
- Антибиотикотерапия.
- Разрешение уролитиаза или инородного тела мочевого пузыря проводится хирургическим путём.
Хирургическое лечение проводится в случае:
- обструкции уретры отслоившейся слизистой и/или уролитами;
- разрешения уроцистолитиаза;
- необходимости взятия биопсии стенки мочевого пузыря на бактериологическое и гистологию исследование.
Операция проводится с целью восстановления мочеиспускания, удаления уролитов и удаления максимально возможной отслоившейся слизистой оболочки.
В случае отслойки слизистой оболочки целесообразно начать проведение операции с перкутанной цистоскопии для детальной визуализации масштаба поражения слизистой мочевого пузыря и проксимальной уретры (у самцов) или всей длины уретры (у самок). Исключительно эндоскопическое удаление отслоившейся слизистой невозможно, в связи с этим во время операции проводится увеличение доступа в мочевой пузырь для мануального удаления слизистой. Параллельно проводится эндоскопический контроль результата удаления.
В связи с тем, что отслойка слизистой оболочки зачастую сопровождается ИМВС, хроническим циститом, травмой стенки мочевого пузыря из-за её значительного перерастяжения, после ОЗМ риск несостоятельности швов на мочевом пузыре в таких случаях выше по сравнению со стандартными случаями цистотомии/цистоскопии. Это связано с нарушением кровоснабжения из-за некроза слизистой оболочки.