Тезисы Ветеринарного нефрологического конгресса
9–10 ноября 2022 г. Москва, отель «Милан»

Пациент с гематурией — причины, алгоритмы дифференциальной диагностики

Екатерина Аркадьевна Андреева
Клиники «ProVet», «Сотникова», Санкт-Петербург, Россия

При поступлении на приём пациента с гематурией в первую очередь врача-клинициста волнует вопрос источника кровотечения, так как от ответа на данный вопрос будет зависеть протокол лечения.

При составлении алгоритма по поиску источника гематурии необходимо помнить, что кровь в моче или между мочеиспусканиями может происходить не только из мочевыводящих путей, но и являться следствием повреждения органов, находящихся в непосредственной близости к мочевыводящему тракту. Таким образом, список возможных источников появления крови в области мочевыводящих путей будет выглядеть следующим образом:

Источники, не относящиеся к МВС:
- Вагинит/культит/гемометра
- НО влагалища
- Геморрагический баланопостит
- Венерическая саркома (и др. НО)
- Простатит
- Воспаление ПАЖ
- НО/воспаление прямой кишки

Источники, находящиеся в нижних отделах МВС:

Идиопатический цистит кошек
Бактериальный цистит
Пролиферативный (полипоидный)
Уролитиаз
НО мочевого пузыря
Уретрит
Полипы/НО уретры

Источники, находящиеся в верхних отделах МВС:

НО почки
НО мочеточников
Нефро/уретеролитиаз
Идиопатическая
ренальная гематурия
Гломерулонефрит

Для дифференциации источника кровотечения в первую очередь необходимо собрать тщательный анамнез. Важно уточнить следующие моменты:

Когда появляется кровь?

При появлении крови в начале мочеиспускания источником могут быть как наружные мочевыводящие пути – уретра, простата, – так и органы репродуктивной системы – матка, влагалище, препуций. Появление крови в конце мочеиспускания в виде отдельных капель нередко указывает на наличие точечных поражений на стенке мочевого пузыря (полипоидные выросты, новообразования, уролитиаз, вызывающий эрозивный тип поражения слизистой оболочки мочевого пузыря). При данных патологиях из мест повреждения как из губки выдавливаются капли крови в тот момент, когда мочевой пузырь уже практически полностью опорожнен и его стенка сокращается наиболее интенсивно. Появление крови в периоды между мочеиспусканиями обычно связано с поражением органов, находящихся дистальнее мочевого пузыря. У кобелей это чаще всего симптом простатита. Но также источниками могут быть матка и влагалище у сук, параанальные железы, прямая кишка (например, тенезмы при острых колитах могут сопровождаться скудными кровянистыми выделениями). Различные опухолевые поражения уретры и наружных отделов репродуктивной системы (например, трансмиссивная венерическая саркома) также могут быть причиной появления кровянистых выделений, причем как в период между мочеиспусканиями, так и в момент опорожнения мочевого пузыря.

Объем кровянистых выделений.

Важным этапом сбора анамнеза является уточнение объема кровянистых выделений. Если вся моча окрашена кровью, наиболее вероятными причинами являются цистит с диффузным воспалением стенки мочевого пузыря и ренальная гематурия. К более редким причинам подобного симптома можно отнести гиперплазию или неоплазию стенок мочеточников, поликистоз почек, уретеролитиаз и нефролитиаз (нужно отметить, что само по себе наличие данных патологических состояний не является редким, однако именно наличие гематурии при подобных заболеваниях – редкое явление). Гематурия при гломерулонефрите была описана только у одной группы родственных абиссинских кошек – это единственное сообщение о появлении крови в моче при гломерулярных заболеваниях у животных. Рутинно данное состояние у наших пациентов не выявляется, в отличие от людей, для которых данный симптом гломерулонефрита является весьма распространенным. Что касается опухолей мочевого пузыря – переходноклеточные карциномы редко проявляются явлениями гематурии. Исключение составляют пациенты, имеющие вторичную бактериальную инфекцию МВС.

Наличие симптомов дизурии.

Чаще всего данный симптом указывает на присутствие уроцистита. Однако бывают случаи, когда источником гематурии является диффузное воспаление уротелия, но пациент не демонстрирует симптомов цистита. Чаще всего с подобным состоянием можно столкнуться у кошек с идиопатическим циститом.

Наличие симптомов поражения других органов.

Так, например, владелец может отмечать нарушение дефекации, зуд в перианальной области, повышенный груминг перивульварной области и т.д.

Важным этапом диагностики является осмотр. При проведении осмотра важно оценить состояние органов, находящихся в непосредственной близости к наружному отверстию МВС. Необходимо провести осмотр слизистых оболочек влагалища у сук и препуция у кобелей. При необходимости взять мазок для проведения вагинальной цитологии. Провести ректальную пальпацию с оценкой предстательной железы у кобелей. Опорожнить параанальные железы.

При отсутствии изменений на осмотре проводится диагностика по следующему алгоритму:

УЗИ органов МВС: уретра на доступных для исследования участках, предстательная железа, мочевой пузырь, мочеточники (при возможности их визуализации), почки. Методом цистоцентеза производится забор мочи для клинического анализа и бактериологического посева.

При отсутствии структурных изменений со стороны органов МВС, негативном осадке мочи и отрицательным посеве мочи, проводится уретроцистоскопия с оценкой структуры стенок уретры и мочевого пузыря, оценкой характера мочи, отделяющейся из мочеточников (это единственный способ, позволяющий поставить диагноз ренальная гематурия), забором стенки мочевого пузыря на гистологическое исследование и бактериологический посев. Стоит отметить, что при ренальной гематурии кровь из почек может отделяться циклично. По этой причине проведение цистоскопии стоит планировать на период наличия видимой гематурии. Также, при отсутствии визуальных изменений со стороны стенок мочевого пузыря и уретры, присутствии нормальной гистологической картины стенки мочевого пузыря и негативном посеве стенки предполагаемым диагнозом является ренальная гематурия даже при отсутствии кровотечения из мочеточников на момент проведения эндоскопии.

Список литературы:

Allen SW. Urogenital cytology and surgical decision making. A differential diagnostic approach to hematuria, stranguria, and prostatomegaly. Probl Vet Med. 1989
Bartges J, Polzin DJ. Nephrology and Urology of Small Animals, 2011.
Bartges JW. Diagnosis of urinary tract infections. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2004
Brooks C. W. The pet health library. Feline idiopathic cystitis, 2009.
Chow DJ, Dibatola SP, Schenck P. Canine and feline nephrology and urology, 2011.
Forrester S.D. FLUTD: are you choosing the right therapy? Part 2. Feline idiopathic cystitis. NAVC, 2007.
Forrester S.D. Diagnostic approach to hematuria in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2004
Gough A. Differential Diagnosis in Small Animal Medicine, 2007
Grauer G. F. Current thoughts on pathophysiology and treatment of feline idiopathic cystitis, 2013.
Grauer GF, Twedt DC, Mero KN. Evaluation of laparoscopy for obtaining renal biopsy specimens from dogs and cats. J Am Vet Med Assoc. 1983
Hostutler R.A., Chew D.J., DiBartola S.P. Recent Concepts in Feline Lower Utinary Tract Disease. Veterinary Clinics Small Animal Practice, 2005.
Kenneth J. D., Merilee F. C. Feline emergency and critical care medicine, 2010.
Kruger J.M., Osborne C.A., Goyal S.M., et al: Clinical evaluation of cats with lower urinary tract disease. J Am Vet Med Assoc, 1991;
Norkus LS. Veterinary Technician’s Manual for Small Animal Emergency and Critical Care, 2012.
White JD, Norris JM, Bosward KL, et al., Persistent haematuria and proteinuria due to glomerular disease in related Abyssinian cats. J Feline Med Surg. 2008
Кейни С, Кортаделлас О., Дюмо М. и др. Лечение заболеваний мочевыводящих путей. J Vet Focus, 2014.
Макинтайр Д. К., Дробац К. Дж., Хаскингз С. С. и др. Скорая помощь и интенсивная терапия мелких домашних животных, 2014.
Эллиот Д., Гроер Г. Нефрология и урология собак и кошек, 2014.