Тезисы V Ветеринарного кардиологического конгресса
21–22 мая 2025 г., Москва, отель «Милан»
Анна Владимировна Каменева
заведующая кардиологическим отделением ВЦ «Зоостатус», г. Москва
Пациентов с сердечной недостаточностью и патологиями дыхательных путей в практике ветеринарного врача достаточно много, к сожалению. Особенно нелегко бывает, когда эти патологии регистрируются одновременно у одного животного.
Сложность заключается как в диагностике, так и в самой терапии. Обе группы этих пациентов объединены одними симптомами, и это важно с самого начала обговорить с владельцами. Допустим, у пациента с тяжёлой сердечной недостаточностью одновременно присутствует коллапс трахеи, который проявляется кашлем. И для владельца кашель может быть наиболее тревожным и значимым симптомом, хотя для пациента угрожающим будет именно застойная сердечная недостаточность. Также владельцы могут неверно интерпретировать один и тот же симптом, например, когда речь идёт об одышке. Увеличение частоты дыхания движения может наблюдаться как у пациентов с прогрессировавшей застойной сердечной недостаточностью, так и у пациентов с уменьшением дыхательного объёма на фоне пневмонии, метастатической болезни, плеврита.
Необходимо обговорить, как могут проявляться схожие симптомы при разных нозологических формах, и что мы будем считать критерием успешной терапии, а что, напротив, может нас насторожить.
Комбинации патологии дыхательных путей и ЗСН могут быть разнообразны. Разберём основные из них:
- собака с ЗСН + синдром коллапса трахеи;
- собака с ЗСН + БЦС;
- кошка с ЗСН + аллергический бронхит кошек;
- пациент с ЗСН + пневмония.
Группа пациентов № 1: ЗСН + синдром коллапса трахеи.
К этой группе пациентов относятся собаки карликовых пород, по статистике чаще такие, как йоркширский терьер и померанский шпиц. Важно помнить, что синдром коллапса трахеи — это прогрессирующая неизлечимая болезнь, и, если долгое время ей не уделять внимания, может приводить к вторичным хроническим изменением в дыхательных путях. Наиболее выраженные симптомы: тяжёлый изнуряющий кашель, проявляющийся во время эмоциональной и физической нагрузки, затруднённый вдох/выдох +/- наличие «гусиного гогота». Безусловно, у пациентов с ЗСН мы ограничены в возможностях диагностики, особенно с анестезией, но это не значит, что её нельзя делать вовсе и что нет других рычагов воздействия.
Ошибочным является предположение, что сердце непосредственно сдавливает дыхательные пути. Скорее, тут ситуация связана с тем, что деформированные бронхи и трахея более подвержены дополнительной компрессии извне, чем здоровые дыхательные пути.
Золотым стандартом диагностики коллапса трахеи является бронхоскопия, более того, этот метод позволяет оценить не только сужение трахеи, но и статический или динамический коллапс бронхов.
Основные компоненты терапии при коллапсе трахеи:
- противовоспалительная терапия;
- терапия муколитиками;
- бронходилататоры;
- препараты для подавления кашля.
Также не стоит забывать о модификации факторов окружающей среды и о гигиене ротовой полости. Многие владельцы откладывают эти процедуры, а когда ситуация с зубами становится критической, приходится все равно идти на операцию, но уже на более тяжёлой стадии ЗСН.
Важно помнить, что такие бронходилататоры, как теофиллин и эуфиллин, оказывают негативное влияние на течение ЗСН за счёт роста ЧСС. Этот фактор важно учитывать при назначении. Также неоправданное назначение противокашлевой терапии способно снизить естественное очищение дыхательных путей и способствовать развитию вторичных пневмоний и хронического бронхита.
Группа пациентов № 2: Собака с ЗСН + БЦС
К этой группе безусловно относятся бульдоги и боксёры, у которых не так часто встречается ЗСН на фоне дегенерации клапанного аппарата, но, к сожалению, огромное количество собак карликовых пород, таких как чихуахуа, болонки, ши-тцу, йоркширские терьеры, шпицы, кавалер кинг чарльз спаниели и другие страдают от БЦС. Хотя, по мнению владельцев, они не относятся к группе риска, но, если внимательно посмотреть на их носы, несложно заметить, что они очень малы.
Важно помнить, что оптимальным временем для палатопластики (иссечение тканей мягкого нёба) является молодой возраст. Если у вас наблюдается пациент с высоким риском развития ЗСН и одновременно гипертрофией нёбной занавески, имеет смысл обсудить это с владельцами и привести коррекцию БЦС, так как в дальнейшем состояние затруднённого вдоха и апноэ будет усугублять течение ЗСН.
Также такие пациенты тяжелее переносят жару и чаще набирают вес, что безусловно не на пользу сердцу. Отдельно стоит заметить, что владельцы собак с БЦС привыкают к постоянному шумному и затруднённому дыханию, и могут на этом фоне упустить нарастание ЧДД и прогрессирование КОЛ у пациентов на стадии С и выше.
Группа пациентов № 3: Кошка с ЗСН + аллергический бронхит кошек
Мы знаем, что самой частой кардиологической патологией кошек является ГКМП. Если говорить о патологиях дыхательных путей, то тут, пожалуй, уверенно первое место можно вручить хроническому бронхиту, и в частности — эозинофильному бронхиту (астме кошек). Не удивительно, что находятся пациенты, у которых эти болезни идут в комбинации. Часто это кошки породы сфинкс, но могут поражаться любые представители кошачьих. Известно, что предпочтительной терапией эозинофильного бронхита кошек является противовоспалительная терапия, как системная (преднизолон, дексаметазон) так и местная, в виде ингаляций (флутикозон, пульмикорт). В качестве альтернативы можно рассмотреть такие иммуносупрессоры, как циклоспорин и оклоцистиниб. Системные стероиды способны задерживать жидкость в организме, стимулировать жажду, что повышает риски декомпенсации при ЗСН. Ингаляционные стероиды обладают подобным механизмом, но в меньшей степени.
Также в терапии часто фигурируют бронходилататоры, которые оказывают стимулирующее влияние на ССС, увеличивают силу сердечных сокращений и ЧСС, повышают коронарный кровоток и потребность миокарда в кислороде. Этот эффект крайне нежелателен, особенно при обструктивной форме ГКМП.
В связи с этим необходимо быть на сто процентов уверенным в диагнозе и необходимости применении этих препаратов. Большинство кошек. стабильных по ЗСН, способны перенести 15 минут анестезии, чтобы провести БАЛ (бронхоальвеолярный лаваж). Полученный материал необходимо отправить на бакпосев, ПЦР (микоплазма и бордателла) и цитологический анализ. Наличие в цитологии более 25 % эозинофилов указывает на эозинофильный бронхит. К сожалению, эозинофильный бронхит может дополнительно отягощаться инфекционными агентами, поэтому важно проводить полноценную диагностику.
Важно не забывать про контроль аэрозольных раздражителей в среде обитания кошки (наполнитель, ароматизаторы, табачный дым, плесень и пр.) и профилактическую дегельминтизацию.
Группа пациентов № 4: ЗСН + пневмония
Безусловно, пациенты с ЗСН могут столкнутся с инфекцией или случайно вдохнуть рвотные массы, но максимальный риск развития пневмонии у них связан с госпитализациями, частыми визитами к врачу, ИВЛ и снижением иммунного ответа в дыхательных путях в силу возраста, хронического застоя и сопутствующих обструктивных заболеваниях нижних дыхательных путей.
Сложность в том, что при поступлении в клинику с ОДН (острой дыхательной недостаточностью) у пациента с уже диагностированной сердечной недостаточностью первое, с чего начинается терапия – мочегонные, что оправдано, как препараты первой линии, но в кратчайшие сроки задача кардиолога и врачей ОРИТ исключить сочетанное воспаление лёгких и ЛГ (лёгочную гипертензию). Так как рентген для пациента с ОДН может быть опасен, и нет явных отличий в КОЛ и НКОЛ, на помощь приходит УЗИ грудной полости и лабораторная диагностика.
В последнее время сложно представить себе диагностику НКОЛ без оценки белков острой фазы воспаления (СРБ у собак и сывороточной амилоид у кошек). Данные показатели более чувствительны именно к воспалению, в отличие от ОКА крови, где умеренный лейкоцитоз может быть на фоне стресса и гипоксии. Белки острой фазы воспаления повышаются в ответ на воспаление и повреждения тканей. Безусловно, их рост может быть связан не только с пневмонией, важно исключить другие источники воспаления. Но если уже удалось доказать, что есть инфекция в дыхательных путях, уровень СРБ и сывороточного амилоида также удобно использовать для оценки эффективности антибактериальной терапии.
Пациенту с тяжёлой дыхательной недостаточностью проведение БАЛ является рискованным. Приходится использовать эмпиричную антибактериальную терапию, что часто бывает эффективно, особенно, если до этого пациент не занимался самолечением и не испробовал все доступные в ветаптеке антибиотики. Препаратом выбора может быть доксициклин в дозе 5- 10 мг/кг каждые 12-24 часа, но, так как приём таблеток часто затруднён из-за дополнительного стресса, предпочтение отдаётся инъекционным формам. Амоксициллин + клавулоновая кислота в дозе 15-25 мг/кг 2-3 раза в сутки +/- фторхинолоны (помним, если пациент принимает теофиллин одновременно с фторхинолонами, дозу теофиллина необходимо снизить в два раза). Также можно рассмотреть комбинацию клиндамицин 11 мг/кг в/в каждые 8 часов + фторхинолоны. Эффективность АБ терапии оценивается по клиническим симптомам, УЗИ и уровню СРБ. Если эмпирическая терапия не эффективна – приходится рисковать и делать БАЛ, хотя на фоне приёма АБ его диагностический выход может быть снижен. Поэтому так важно рациональное применение антибиотиков. Одновременно с АБ терапией не забываем ингаляции с натрия хлоридом, купаж лёгких и муколитики.
Вывод
Сочетание патологий дыхательных путей и ЗСН часто встречаются в практике ветеринарного врача, требуют всестороннего подхода, часто заранее с профилактической целью. Ветеринарный кардиолог должен обладать минимальным набором знаний о диагностике и терапии основных патологий дыхательной системы, так как потеря времени и перенаправление к специалисту смежной дисциплины может негативно сказаться на пациенте.