Тезисы Ветеринарного нефрологического конгресса
9–10 ноября 2022 г. Москва, отель «Милан»

 

Перитонеальный диализ. Показания, противопоказания. Техника выполнения

Зазвонова Надежда Юрьевна
клиника «Биоконтроль», г. Москва, Россия

 

Перитонеальный диализ – интракорпоральный метод детоксикации, основанный на свойствах брюшины выполнять функции диализной мембраны, через которую из микроциркуляторного русла брюшины в диализирующий раствор переходят токсичные метаболиты и вода, а из диализата в кровь – вещества, составляющие его основу.

Целями перитонеального диализа являются устранение клинических признаков уремии, уменьшение азотемии и коррекция электролитных, жидкостных и кислотно-щелочных нарушений до тех пор, пока почки не смогут восстановиться в достаточной степени, чтобы поддерживать эти показатели самостоятельно.

 

История развития ПД [4]

1918-1923. Г. Гантер (Германия) в эксперименте впервые осуществляет процедуру перитонеального диализа на морских свинках при почечной недостаточности, вызванной искусственно лигированием мочеточников.

1938. 1938. Дж. Веар, И. Сиск и А. Тринкл (США) впервые успешно применяют перитонеальный диализ в клинической практике для излечения уремии (ОПН).

1944 Г. Фрэнк, Дж. Файн и А. Селигман (США) в эксперименте поддерживают жизнедеятельность собак с удалёнными почками с помощью перитонеального диализа в течение 10 суток.

1950. А. Гролльман и Л. Тёрнер (США) в эксперименте поддерживают жизнедеятельность собак с удалёнными почками с помощью перитонеального диализа до 70 суток.
1951. П Дулан, Р Мёрфи и М Максвелл разрабатывают катетеры для регулярного перитонеального диализа, и Р. Рубен впервые применяет перитонеальный диализ как средство долговременного восполнения функций почек.
1952. Р. Попович и Дж. Монкриф (США) разрабатывают АСП перитонеальный диализатор, допускающий домашнее применение.
1953. 2008. Д. Ли и М. Робертс представляют первый серийный АНП перитонеального диализатора (Lee and Roberts 2008).

 

Механизмы, с помощью которых жидкости и растворенные вещества транспортируются через перитонеальную мембрану, включают в себя несколько физических процессов, таких как диффузия и ультрафильтрация.

Диффузию можно определить как способность растворенных веществ рассеиваться в пределах доступного пространства путем осмоса из пространства с более высокой концентрацией в пространство с более низкой. Диффузия продолжается до тех пор, пока растворы по обе стороны мембраны не будут иметь одинаковую концентрацию растворенного вещества.  [1, 3, 8]

Ультрафильтрация – это удаление жидкости (воды) вовремя перитонеального диализа. Скорость ультрафильтрации зависит от осмотического или онкотического градиента. При ПД ультрафильтрация достигается путем введения в брюшную полость жидкости с более высокой осмолярностью, чем у плазмы. [1,3]

Преимуществом перитонеального диализа:

• относительная простота, хоть процесс и трудоемкий
• доступность расходных материалов
• возможность проведения пациентам с маленькой массой тела
• не требуется специальное оборудование

 

Показания к перитонеальному диализу:

Основное показание к ПД это острое повреждение почек. Это включает в себя:

• олигурическая и анурическая почечная недостаточность
• острая полиурическая почечная недостаточность с тяжелой уремией, которая не поддается жидкостной терапии
• постренальная уремия, возникающая в результате обструкции мочеточника или уроабдоменом [3]

Также существует ряд других показаний к ПД [2,3,5,7]:

• Хроническая почечная недостаточность. Применяется в гуманной медицине. [2]
• Острое отравление/передозировка наркотическими веществами, такими как этиленгликоль, этанол, барбитураты
• Метаболические нарушения, такие как гиперкалиемия, гиперкальцемия, печеночная энцефалопатия, тяжелый метаболический ацидоз
• Застойная сердечная недостаточность с жизнеугрожающей перегрузкой жидкостью
• Гипотермия/гипертермия
• Панкреатит

Противопоказания к проведению перитонеального диализа:

• Повреждение брюшины, фиброз, спаечный процесс и злокачественные опухоли брюшной полости. [2,3]
• Недавние абдоминальные операции, особенно на кишечнике или патологии кишечника (ишемия, воспалительные заболевания кишечника, дивертикулы). [2,3,8]
• Плевроперитональные утечки через дефекты диафрагмы (гуманная медицина)
• Тяжелые гиперкатаболические состояния, такие как обширные ожоги и крайнее истощение
• Тяжелая коагулопатия
• Животным с хронической (терминальной стадией) почечной недостаточности, поскольку ПД обеспечит лишь очень кратковременное облегчение клинических признаков и/или временное снижение уровня азотемии [5]

Необходимое оборудование

• Диализный катетер
• Растворы для проведения диализа
• Весы
• Антисептик для обработки рук и соединений (спиртовой антисептик/спирт 40–70%)
• Йодовые пробки
• Тонометр, термометр

Катетер для диализа

Важная часть для успешного ПД – установка катетера. Идеальный катетер обеспечивает эффективный приток и отток, является биосовместимым, противостоит инфекции как брюшины, так и подкожного туннеля и задерживает утечку в месте выхода из перитонеального канала. Мы в нашей практике используем катетер Тинькоффа, который максимально соответствует требованиям.

Одной из наиболее частых проблем является закупорка катетера сальником. Именно поэтому золотым стандартом при постановке катетера для ПД является оменэктомия.

Катетеры для ПД могут устанавливаться и чрескожно при условии, что срок их использования не будет превышать 12–36  часов (риск инфекции, частая закупорка) [5]

Диализные растворы

Основные готовые диализирующие растворы, применяемые для ПД, приготовлены на основе глюкозы. Существую растворы с содержанием глюкозы 1,5%, 2,27%, 3,86 %, 4,5%. Чем выше концентрация глюкозы в диализирующем растворе, тем больше воды он будет «тянуть» на себя.

Экстранил – диализирующий раствор из полимеров глюкозы, молекулы которого почти не всасываются в кровь и длительный период обеспечивают ультрафильтрацию.

PET-тест (Peritoneal Equilibration Test)

Тест перитонеального равновесия – оценка скорости, с которой выравниваются концентрации креатинина (и мочевины) в диализирующем растворе и в крови, а также снижается концентрация глюкозы в диализирующем растворе.

• Брюшина с высоким транспортом — выравнивание концентраций мочевины и креатина происходит быстро, глюкоза из диализирующего раствора теряется тоже быстро.
• Брюшина с низким транспортом — выравнивание концентраций мочевины и креатина происходит медленно, концентрация глюкозы в диализирующем растворе сохраняется высокой более длительный период.
• Брюшина с умеренным транспортом; предоставляет возможность использовать оба подхода.

Ультрафильтрация – удаление жидкости на ПД

Для точности измерения ультрафильтрации полезно взвешивать пакет с диализирующим раствором до и после обмена + взвешивать животное.

Следует стремиться использовать как можно меньше концентрированных растворов, не допуская, с другой стороны, и задержки жидкости в организме.

При недостаточной ультрафильтрации может наблюдаться рост массы тела, появление отеков, артериальная гипертензия. В этих случаях рационально применять растворы с более высокой концентрацией глюкозы.

Схема проведения диализа:

При проведении ПД необходимо строгое соблюдение правил асептики и антисептики.

• Диализ начинают через 6–8 часов после установки перитонеального катетера
• Объем обмена для первых циклов должен составлять 15–20 мл/кг;
• Если после первого цикла не происходит утечки диализата, объемы можно увеличивать до 30–40 мл/кг;
• Диализный раствор перед экспозицией нагревают до 38–38,5º
• Начальный этап диализа – непрерывные циклы диализа в течение 24–48 часов
• Цикл должен длиться около 60 мин

В первые 48 часов проведения диализа некоторые авторы рекомендуют к диализату добавлять 250–1000  МЕ/л гепарина, для предотвращения закупорки диализного катетера фибрином. [2,3,10]

Контроль

• Вес/объем диализа и вес пациента до и после цикла
• Диурез
• АД, температура, ЧДД (особенно в момент залития раствора)
• Через 24–48 часов после начала ПД контролируют уровень мочевины, креатинина, альбумина, газово-электролитный состав крови
• Ежедневно необходимо осуществлять контроль катетера на наличие утечек, воспалительного процесса
• Диализат проверяется после каждой процедуры на предмет мутности, инородных предметов, крови. Также в нашей практике мы проводим исследование на микрофлору каждые 2–3 дня ПД.

Осложнения

• Нарушение дренажной функции катетера
• Диализный перитонит
  • Симптомы могут включать лихорадку, помутнение диализата, болезненность брюшной стенки, обнаружение микрофлоры
  • Обязательное проведение бактериального посева
  • Поскольку Staphylococcus spp. является наиболее распространенным
    культивируемым организмом, эмпирически до результатов бакпосева рекомендуются цефалоспорины, вводимые системно и внутрибрюшинно
  • Перитонит понижает проницаемость брюшины, в связи с чем снижается ультрафильтрация. Поэтому для адекватной ультрафильтрации могут понадобиться более концентрированные растворы или экстранил.
  • После окончания лечения перитонита необходимо провести замену переходной трубки (удлинителя катетера)
• Гипоальбуминемия.
• Электролитные нарушения.

 

Библиография:

1. Jonathan Elliott, Gregory F. Grauer, Jodi L. Westropp. BSAVA Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology, 3rd Edition, British Small Animal Veterinary Association, 2017; 254-256, 259-261
2. Stephen P. DiBartola, Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders in Small Animal Practice, ,St. Louis, Missouri, 2012; 665-667
3. Joe Bartges, David J. Polzin. Nephrology and Urology of Small Animals, Wiley-Blackwell, West Sussex, PO19 8SQ, UK, 2011; 293-305
4. А.М. Андрусев, Перитонеальный диализ: краткий исторический очерк
5. BSAVA Guide to Procedures in Small Animal Practice, 2nd Edition, 200-206
6. Dennis J. Chew, Stephen P. Dibartola, Patricia A. Schenck. Canine and Feline Nephrology and Urology, second edition. Elsevier Saunders, St. Louis, Missouri, 2011; 86-87
7. Kenneth J. Drobatz, Erica Reineke, Merilee F. Costello, and William T. N. Culp. Feline Emergency and Critical Care Medicine, Second Edition, John Wiley & Sons, Inc., 111 River Street, Hoboken, NJ 07030, USA, 2022; 221-222
8. Rachel L. Cooper, Mary Anna Labato. Peritoneal Dialysis in Veterinary Medicine DVM, Vet Clin Small Anim 41 (2011) 91–113
9. Isaac Teitelbaum and John Burkart. Peritoneal Dialysis, American Journal of Kidney Diseases, Vol 42, No 5 (November), 2003: pp 1082-1096
10. Земченков А.Ю., Герасимчук Р.П., Костылева Т.Г., Вишневский К.А., Виноградова Л.Ю., Земченкова И.Г., Сучков В.Н. Жизнь с хронической болезнью почек: Беседы с пациентом. — СПб., 2013, 25-28, 60-85
11. Jamie M. Burkitt Creedon, Harold Davis. Advanced monitoring and procedures for small animal emergency and critical care, John Wiley & Sons Ltd, The Atrium, Southern Gate, Chichester, West Sussex, PO19 8SQ, UK, 2012; 421-430