Тезисы Ветеринарного нефрологического конгресса
9–10 ноября 2022 г. Москва, отель «Милан»

Плазмаферез и гемодиализ. Сравнительные характеристики, показания и противопоказания на примере клинических случаев

Музалевский Ян Борисович
Клиника «Алисавет», Москва, Россия

Уже порядка 15 лет в России проводится процедуры гемодиализа в ветеринарных клиниках. История применения плазмафереза и гемосорбции началась еще раньше. Несмотря на это, понимание целесообразности проведения данных процедур, прямых показаний и противопоказаний среди врачей остается еще на достаточно низком уровне: порядка 50–60% направлений на гемодиализ не имели достаточных оснований для его применения, а порядка 10% не имели почечной патологии вовсе. Еще хуже обстоят дела с самообращением владельцев животных. В связи с эти существует большая потребность в информировании врачей о целях, технологии, показаниях к процедуре гемодиализа и плазмафереза.

Сначала немного о терминологии. В классификации методов детоксикации используются основные положения Ю. М. Лопухина и В. В. Кирковского. Интракорпоральные методы детоксикации (традиционные) основаны, главным образом, на введении в организм больного лекарственных препаратов. Экстракорпоральные методы детоксикации — это лечебные методы, основанные на элиминации из организма токсических веществ методами физической химии: диализом, фильтрацией, адсорбцией и др. (Ю. М. Лопухин). Они составляют основу современной эфферентной медицины (лат. efferens — выводить). Методы детоксикации в хирургии: учеб.-метод. пособие / С. Б. Синило. – Минск : БГМУ, 2008

Наиболее распространенными методами детоксикации на сегодняшний день являются:

аферез – удаление определенного объёма цельной крови (наиболее часто используется при заборе крови у доноров, в лечебной практике – практически не используется);
плазмаферез – удаление жидкой части крови (плазмы), не содержащей клеточных элементов;
цитоферез – удаление определенных клеток крови.
гемодиализ — метод детоксикации, при котором из крови удаляются, в основном, мелкие и средние молекулы при использовании специальных фильтров. Механизм очищения крови в данном случае – диффузионный обмен и фильтрационный перенос через мембрану фильтра между кровью пациента, содержащей соответствующие токсические молекулы, и, находящимся по другую сторону мембраны, — специальным стерильным раствором (диализат). При этом кровь пациента очищается только от веществ, которые могут пройти через мембрану фильтра;
гемосорбция – группа методов, основанных на способности токсических веществ в различной степени связываться с конкретными веществами. Кровь пациента пропускают через колонку, содержащую сорбент – и на выходе получается очищенная кровь. Классический метод – гемосорбция с активированным углем – метод, к сожалению, неспецифичен (в основном удаляются жирорастворимые молекулы), и при этом удаляются также многие полезные субстанции.

Основное различие между гемодиализом и плазмаферезом — это молекулярная масса удаляемого вещества и связь его с белками.

Как следует из определения, при плазмаферезе элиминируется все, что содержится в плазме пациента. Таким образом, наибольший терапевтический эффект можно получить, когда необходимые к удалению субстанции в основном сконцентрированы в плазме крови.

Наиболее изученными молекулярными механизмами лечебного действия плазмафереза является прямое удаление следующих биомолекул:

парапротеины (дефектные белки, продуцируемые при ряде злокачественных заболеваний крови – миеломная болезнь).
антитела к собственным тканям организма и циркулирующие иммунные комплексы. Кроме непосредственного удаления аутоантител и ЦИК – позитивное действие на иммунную систему проявляется во вторичном уменьшении нагрузки на клетки системы иммунитета с последующей нормализацией соотношения субпопуляций Т- и В-лимфоцитов и гранулоцитов, что может в значительной степени затормозить, а в ряде случаев – полностью купировать аутоиммунный процесс в организме пациента.
продукты распада собственных тканей организма (протеолипосомы при остром панкреатите, миоглобин – при массивном распаде мышечной ткани, продукты деградации фибрина при ДВС-синдроме).
неспецифические эндогенные молекулы, усиливающие тканевое повреждение – белки острой фазы, цитокины, медиаторы воспаления.
экзотоксины, связанные с белками — ботулотоксин, некоторые лекарства.
продукты нарушенного метаболизма липопротеины при наследственных или приобретенных дислипидемиях (у человека).

Методики выполнения плазмафереза: Гравитационные методы — основаны на разделении крови на плазму и клеточные элементы путем ускоренного осаждения последних. Варианты: ручной (неаппаратный) – проводится путем естественного осаждения клеточных элементов; аппаратный — разделение крови достигают быстрым вращением определенного ее объема. При этом компоненты крови располагаются по отношению к центру вращения в соответствии со своей плотностью: эритроциты — дальше всего, плазма крови — ближе всего, между эритроцитами и плазмой крови находятся тромбоциты, лимфоциты и гранулоциты. Существует два метода гравитационного аппаратного афереза: дискретный и непрерывнопоточный. (ПЛАЗМАФЕРЕЗ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Копытский А.Ю. 2017)

У собак метод плазмафереза показан при следующих заболеваниях: имуноопосредованная гемолитическая анемия собак, иммуноопосредованная тромбоцитопения, нефрит при болезни Лайма, системная красная волчанка, листовидная пузырчатка и миастения, кожная и почечная клубочковая васкулопатия (CRGV), отравление некоторыми лекарствами, в том числе нпвс.

При острой или хронической почечной недостаточности, для элиминации уремических токсинов, коррекции электролитов кщс этот метод не применяется.

При опп, некоторых формах хбп применяется процедура гемодиализа. Гемодиализ — это метод заместительной почечной терапии, основанный на законах физики обратного осмоса. аппараты для гемодиализа состоят из трех компонентов: устройства для подачи крови, устройства для приготовления и подачи диализирующего раствора и диализатора. Диализатор — основная часть аппарата. Важнейшим функциональным элементом его является полупроницаемая мембрана, которую изготовляют из естественных материалов на основе целлюлозы, или из синтетических материалов. Забираемая кровь пропускается через диализатор и находится с одной стороны от полупроницаемой мембраны, в то время как раствор, по своему электролитному составу аналогичный циркулирующей крови, накапливается с другой стороны от нее. Вода и содержащиеся в крови ненужные продукты жизнедеятельности организма и токсины фильтруются через эту мембрану. Белки, форменные элементы крови, бактерии и вещества с молекулярной массой более 30000 через мембрану не проходят.

Различают несколько разновидностей гемодиализа: «Обычный» или интермитирующий, высокопоточный гемодиализ гемодиафильтрация.

Существуют следующие показания к гемодиализу у животных- опп, олигурия, анурия, гиперкалемия, ацидоз, перегрузка объёмом, уровень креатинина более 600–800 мкмоль/л, отравление диализируемыми ядами. В некоторых случаях при обострении хбп.

Противопоказания: хбп (экономические и этические ограничения), терминальные состояния, декомпенсация при хсн, кровотечения, низкий гематокрит, низкая масса тела.

Список литературы:

Holm LP, Hawkins I, Robin C, Newton RJ, Jepson RE, Stanzani G, et al. Cutaneous and renal glomerular vasculopathy (CRGV) causing acute kidney injury (AKI) in dogs in the United Kingdom (UK). Vet Rec. (2015) 176:384–95. doi: 10.1136/vr.102892
Stevenson ME, Leung N, Winters JL. What are the newer applications for therapeutic apheresis in nephrology? Semin Dial. (2016) 29:350–3. doi: 10.1111/sdi.12522
Williams ME, Balogun RA. Principles of separation: indications and therapeutic targets of plasma exchange. Clin J Am Soc Nephrol. (2014) 9:181–90. doi: 10.2215/CJN.04680513
Lippi I, Perondi F, Ross SJ, Marchetti V, Lubas G, Guidi G. Double filtration plasmapheresis in a dog with multiple myeloma and hyperviscosity syndrome. Open Vet J.. (2015) 5:108-12.