Тезисы Ветеринарного нефрологического конгресса
9–10 ноября 2022 г. Москва, отель «Милан»

Подход к пациенту с азотемией на первичном приеме

Антимирова Анна Александровна
Клиники «Ветерритория» и «CatWell», Москва, Россия

Азотемия – повышение концентрации небелковых продуктов азотистого обмена в крови, в частности, креатинина и мочевины. Возникновение и развитие азотемии коррелирует со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) и отражает экскреторную функцию почек. Ввиду недоступности проведения сцинтиграфии, оценка уровня азотемии рутинно является одним из основных маркеров при ведении пациентов с почечной недостаточностью.  (Дж. Эллиот, 2014, Joe Bartges 2011).

Однако повышение уровня каждого из показателей не обязательно напрямую связано с нарушением функции почек. Так мочевина может превышать референсный интервал при желудочно-кишечном кровотечении, высокобелковой диете, катаболических состояниях (например, при лихорадке), приеме антибиотиков тетрациклинового ряда. Креатинин более специфичен, и его концентрация не по ренальным причинам может возрастать у животных с большой мышечной массой (например, спортивные собаки).  (Gough and Murphy 2015; Joe Bartges 2011)

Важно помнить, что азотемию мы увидим только тогда, когда у пациента скорость клубочковой фильтрации снизилась на 75% от нормального уровня! (Эллиот 2014)

На первичный прием с азотемией может поступить абсолютно любой пациент: кошка или собака, пожилого или молодого возраста, имеющий в анамнезе повышение уровня креатинина и мочевины или данные отклонения обнаружены у него впервые. Для того, чтобы правильно продумать лечебно-диагностический план, Вам нужно вспомнить, какая бывает азотемия, а именно:

1. Преренальная
2. Ренальная
3. Постренальная

Преренальная азотемия – это состояние, когда функция почки нарушена из-за дефицита почечного кровотока, вследствие чего давление в сосудах почки снижается и развивается как снижение клубочковой фильтрации в гломеруле, так и ишемия нефрона в целом. К преренальной азотемии приводят обезвоживание и гиповолемия (обусловливают дефицит жидкости в сосудах), вазоконстрикция приносящей артериолы, или наоборот, значительная вазодилатация (распределительный шок). Соответственно, если говорить о конкретных причинах, следует подумать о кровопотере, некомпенсированной полиурии и заболеваниях с нею связанных (нефрогенный и центральный несахарный диабет, сахарный диабет, гиперадренокортицизм, гипоадренокортицизм и др.), интенсивных потерях жидкости с рвотой и диареей, обширных ожогах, анафилаксии и сепсисе (как причинах распределительного шока) (Эллиот 2014; Joe Bartges 2011; Cole et al 2017 и 2020).

Следует различать преранальную азотемию, которая обусловлена лишь снижением скорости клубочковой фильтрации из-за снижения интенсивности кровотока и обратима при элиминации ее причины, и преренальное острое повреждение почек (ОПП), при котором наблюдается повреждение структур внутри нефрона (чаще всего – канальцев), которое требует более длительного времени для репарации после устранения действия повреждающего фактора. При преренальном ОПП снижение СКФ обусловлено одновременно двумя факторами: как дефицитом почечного кровотока, так и неспособностью поврежденных канальцев адекватно выполнять свою функцию. (Lameire 2012)

Ренальная азотемия обусловлена нарушением работы самих нефронов в почке, это может происходить из-за воспаления – интерстициальный нефрит, тубулонефрит, гломерулонефрит, гибели нефронов из-за воздействия нефротоксинов, процессах нефросклероза (т. е. замещения функциональной почечной ткани соединительной), замещении почечной ткани амилоидом, а также при опухолевых заболеваниях.

К наиболее частым причинам, которые приводят к воспалению в почках, относят: лептоспироз, другие бактериальные инфекции мочевыделительной системы, вызывающие пиелонефрит.  (Эллиот 2014, Joe Bartges 2011)

К препаратам с непосредственным нефротоксичным действием относят: антибиотики из группы аминогликозидов, амфотерицин В. К препаратам с потенциальным нефротоксичным действиям относят: НПВС, глюкокортикоиды, блокаторы рецепторов ангиотензина, ингибиторы АПФ, петлевые диуретики и маннитол, химиотерапевтические препараты (цисплатин), контрастные вещества.  К бытовым нефротоксинам относят: лилии (для кошек), виноград и изюм (для собак), этиленгликоль, пестициды, гербициды, соли тяжелых металлов. (Эллиот 2014)

Постренальная азотемия обусловлена нарушением оттока мочи. К ней следует отнести случаи обструкции уретры, мочеточника, а также разрыв мочевыделительных путей с истечением мочи в третье пространство. (Эллиот 2014, Joe Bartges 2011)

Таким образом, можно сделать вывод, что азотемия – это симптом, отражающий снижение скорости клубочковой фильтрации. Понимание причин повышения уровня креатинина и мочевины позволит Вам грамотно подойти к терапии.  Например, невозможно разрешить азотемию у молодого кота с острой задержкой мочи с помощью капельницы, пока вы не восстановите проходимость мочевыводящих путей.

Кроме того, есть еще одна классификация азотемии — по длительности.

1. Связанная с острой почечной недостаточностью (преренальная азотемия, ОПП и острая болезнь почек). Данные состояния следует различать по степени повреждения почечных структур и срокам восстановления функции. При преренальной азотемии функция восстанавливается после регидратации (до 24–72 часов), при ОПП – до 7 суток, после перенесенной острой болезни почек – до 3-х месяцев. (Lameire 2012, Forni 2017)
2. Связанная с хронической болезнью почек. Функция почек не восстанавливается, а наоборот, прогрессивно ухудшается с течением времени.

Чтобы говорить о хронической болезни почек на основании азотемии – ее уровень должен быть стабильно повышен в течение не менее 3-х месяцев. У пациентов на первой стадии, т. е. неазотемической, могут быть стойкие изменения параметров мочи (снижение плотности, появление белка) и УЗ-признаки хронической нефропатии (усиление эхогенности мозгового слоя, сглаженность КМД). (IRIS Staging of CKD, 2019)

Однако, анамнез пациента не всегда дает нам информацию о том, насколько сохранной была функция почек в прошлом, это несколько затрудняет дифференциацию между острым состоянием и хроническим.

Чтобы понять, с каким типом азотемии мы имеем дело нужно:

1. Тщательно собрать данные анамнеза (возраст, динамика веса, данные об объеме потребления жидкости и объеме мочеиспускания, контакт с нефротоксинами, принимаемые препараты. (Vanessa E. Von Hendy-Willson, Clinician’s brief, 2019)
2. Внимательно провести осмотр: вес, кондиция, статус гидратации, качество шерсти, пальпация почек и мочевого пузыря, измерить артериальной давление. (Vanessa E. Von Hendy-Willson, Clinician’s brief, 2019)
3. Оценить лабораторные данные: общий анализ крови, биохимический анализ крови (альбумин, креатинин, мочевина, фосфор, калий, ионизированный кальций), общий анализ мочи, соотношение белок/креатинин в моче, бактериальный посев мочи. (Vanessa E. Von Hendy-Willson, Clinician’s brief, 2019)
4. Оценить данные визуальной диагностики – УЗИ, рентген. (Vanessa E. Von Hendy-Willson, Clinician’s brief, 2019)

Регламент проведения приема ветеринарного врача можно найти на сайте Национальной ветеринарной палаты (http://vetpalata.ru/o-palate/normativnye-dokumenty).

В литературе есть таблицы, которые могут помочь в дифференциальной диагностике. (Tufani et al, 2017)

Так, например: 10-летний кастрированный кот породы домашняя короткошерстная поступил в клинику с жалобами на два эпизода тощаковой рвоты за сутки, снижение аппетита вплоть до его отсутствия. Ранее анализы крови не брали. На первичном приеме выявлена азотемия 214/11,2. На данном этапе невозможно сказать, с каким типом азотемии мы имеем дело, требуется дополнительная диагностика. В ходе Уз-исследования врач обнаружил уретеролит в правом мочеточнике и правостороннюю пиелээктазию, а также признаки сглаженности КМД. На данном этапе мы можем сделать такие выводы:

1. У кота может быть преренальная азотемия ввиду потерь жидкости со рвотой и отсутствующим аппетитом и жаждой.
2. У кота может быть постренальная азотемия из-за нарушения оттока жидкости от правой почки. Однако, у пациентов с сохранной ренальной функцией может не быть повышения уровня креатинина и мочевины, так как контрлатеральная почка может взять на себя 100% функции другой почки. Повышение же показателей, при отсутствии других причин, может говорит от том, что экскреторная функция другой почки также нарушена.
3. Следовательно, из вышесказанного вытекает третий вывод: у кота может быть ренальная почечная недостаточность, так как он находится в соответствующем возрасте, у него есть признаки сглаженности кортико-медуллярной дифференциации на УЗИ, а также повышены показатели креатинина и мочевины, хотя нарушен отток только от одной почки.

Соответственно, в таком случае пациенту показана госпитализация в ОРИТ для восстановления жидкостного баланса, коррекции электролитных нарушений, анальгезии и разрешения обструкции.

Другой пример: 11-летнаяя кошка породы домашняя короткошерстная, содержится в квартире, наблюдается с хронической болезнью почек 2-й стадии в течение 1,5 лет, азотемия порядка 198/11, получает телмисартан. На прием поступила с жалобами на два эпизода рвоты за сутки и снижение аппетита вплоть до его отсутствия. Данных о контакте с нефротоксинами (кроме телмисартана) нет. При осмотре врач оценивает кондицию как 3/9, выявляет дегидратацию 2-ст (сухость слизистых). По данным УЗИ есть признаки хронической энтеропатии в стадии обострения, сглаженность КМД в почках, усиление эхогенности мозгового слоя. Азотемия 268/12,3, К 3,1. Плотность мочи 1,029. На данном этапе мы можем сделать следующие выводы:

1. Есть данные за преренальный компонент: потери жидкости со рвотой и отсутствие аппетита.
2. Есть данные за ренальный компонент: признаки ХБП по данным анамнеза, УЗИ, общего анализа мочи.
3. Вероятная основная причина недомогания – обострение хронического воспалительного заболевания кишечника, которое спровоцировало рвоту и отказ от еды.
4. Почечные показатели немного повысились относительно предыдущих данных, предположительно, ввиду дегидратации. Мы можем доказать это путем восполнения дефицита жидкости (т. е. регидратации пациента). Если в состоянии нормогидратации у кошки показатели креатинина и мочевины пришли к привычному уровню, значит их повышение было обусловлено преренальным компонентом. Такому пациенту врач назначит лечение ЖКТ, подкожные капельницы и отменит телмисартан на период стабилизации.

В заключение хочу сказать, что инфузионная терапия не лечит и не «промывает» почки. Она призвана восполнить дефицит жидкости, скорректировать электролитные нарушения и отклонения в кислотно-щелочном равновесии. Снижение показателей креатинина и мочевины на фоне инфузионной терапии мы ожидаем увидеть только при коррекции состояния гиповолемии и дегидратации. Пациенту в состоянии нормогидратации инфузия показана только в случае, если есть сопутствующие потери жидкости (лихорадка, полиурия, тахипноэ, рвота, диарея, отсутствие аппетита), которые сам пациент восполнить не способен. Перегрузка жидкостью у пациента с нормогидратацией может привести к лизису гликокаликса и выпотеванию жидкости в третье пространство и ткани, в том числе и в паренхиму почек, что в свою очередь вторично повреждает почки по механизму ишемии. То же самое происходит у пациентов с олигоурией и анурией, которые получают некорректную инфузионную терапию (Эллиот 2014, Joe Bartges, 2011, Макинтайр 2013)

Список литературы:

1. Algorithms to Guide Your Diagnosis and Treatment: Diagnostic and Management Trees from Clinician’s Brief. Brief Media, 2019. P. 216. ISBN 0578554399
2. Cole L, Jepson R, Humm K. Systemic hypertension in cats with acute kidney injury. J Small Anim Pract. 2017 Oct;58(10):577-581.
3. Cole LP, Jepson R, Dawson C, Humm K. Hypertension, retinopathy, and acute kidney injury in dogs: A prospective study. J Vet Intern Med. 2020 Sep;34(5):1940-1947.
4. Forni LG, Darmon M, Ostermann M, Oudemans-van Straaten HM, Pettilä V, Prowle JR, Schetz M, Joannidis M. Renal recovery after acute kidney injury. Intensive Care Med. 2017 Jun;43(6):855-866.
5. Gough Alex, and Kathryn Murphy. Differential Diagnosis in Small Animal Medicine. 2nd ed. (2015) Wiley, p. 464.
6. IRIS Staging of CKD (modified 2019). URL iris-kidney.com/guidelines/staging.html
7. IRIS Treatment Recommendations (modified 2019). URL iris-kidney.com/guidelines/recommendations.html
8. Joe Bartges, David Polzin. Nephrology and Urology of Small Animals. March 2011. Wiley-Blackwell, 920 Pages. ISBN: 978-0-813-81717-0
9. IRIS Guideline Recommendations for Grading of AKI in Dogs and Cats (2016). http://www.iris-kidney.com/guidelines/grading.html
10. N Lameire, J Van Massenhove, W Van Biesen, 2012. What is the difference between prerenal and renal acute kidney injury?, Acta Clinica Belgica, 67:5, 309-314
11. Taylor SS, Sparkes AH, Briscoe K, Carter J, Sala SC, Jepson RE, Reynolds BS, Scansen BA. ISFM Consensus Guidelines on the Diagnosis and Management of Hypertension in Cats. J Feline Med Surg. 2017 Mar;19(3):288-303.
12. Tufani NA, Singh JL, Mahesh Kumar, Ahmad AH, Das AK. Differential diagnosis of acute versus chronic renal failure in canines with special reference to clinical manifestations. Medical Science, 2017, 21(84), 66-74
13. Дж. Эллиот, Г. Гроер. Нефрология и урология собак и кошек. Изд-во.: Аквариум, 2014. 356 с. ISBN 978-5-4238-0275-2.
14. Макинтайр, Дробац, Хаскингз: Скорая помощь и интенсивная терапия мелких домашних животных. М.: «Аквариум-Принт», 2013 – 560с.: ил.