Последняя инстанция ветеринарной клиники

О том, что такое «патологоанатомическое вскрытие», какую роль оно играет в работе ветеринарной клиники и об особенностях этой нелёгкой, но незаменимой профессии рассказал патоморфолог ветеринарной клиники «Биоконтроль», старший научный сотрудник ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава РФ, кандидат биологических наук Дмитрий Евгеньевич Митрушкин.

— Дмитрий Евгеньевич, что же такое патоморфология?
— Это, в первую очередь, анатомия и гистология больного организма, которые в комплексе с анамнезом и клиническими данными анализируют болезнь во всём её объёме. А патологоанатомическое вскрытие трупа (аутопсия, секция) и гистологическое исследование биопсии (в том числе хирургически иссечённой опухоли) являются её основными методами.

Но в ветеринарии, как и в медицине, эту науку чаще называют термином более узким – патологическая анатомия или патанатомия. А специалиста в ней называют, соответственно, патоморфологом, патологоанатомом, патологом.

— Каковы основные цели патоморфологии?
— Основными целями аутопсии являются:

• выявление причины смерти животного;
• сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов;
• объяснение клинических симптомов морфологическими находками.

Поскольку патологоанатомический диагноз является самым точным из всех диагнозов, он даёт возможность клиницистам взглянуть «изнутри» на результаты своего труда, увидеть возможные ошибки и уменьшить их вероятность у будущих пациентов с подобными симптомами. Иначе после смерти и кремации или захоронения животного ответов на вопрос, подобный вопросу «Мы так бились за её выздоровление, почему же она умерла?» уже никто не сможет дать, врач не станет опытнее.

Хочу добавить к сказанному мудрые слова анатома и патолога А.Я. Синельникова о пользе сотрудничества патологоанатома с лечащими врачами: «Только совместные усилия патологоанатома и клинициста, каждый из которых использует свой богатый арсенал методов исследования, дополняющих друг друга, могут дать представление о материальной сущности болезни, подтвердить правильность клинического диагноза или выявить диагностическую ошибку, установить особенности течения болезни, выявить эффективность лечебных препаратов и т.д., т.е. позволяют объективно оценить каждый конкретный случай смерти, с тем, чтобы он послужил уникальным учебным материалом, значение которого трудно переоценить». Актуальны и строгие слова патологоанатома И.И. Медведева об аутопсии: «В больничных учреждениях оно является контролем врачебной деятельности в смысле правильности диагностики и лечения».

А цель исследования биопсии, чаще начинающегося с патологоанатомической вырезки, – гистологическая дифференциация заболевания (в большинстве случаев опухолевого или воспалительного) органа или ткани, без которой клиницист (онколог, терапевт и др.) не сможет назначить радикальное лечение своему пациенту (в частности, химиотерапию или лучевую терапию). Хотя в ряде случаев для прогноза болезни и выбора тактики лечения ему будет достаточно лишь результата цитологического исследования, которое осуществляется без патологоанатома.

— Сколько времени проводится патологоанатомическое вскрытие умершей «своей смертью» или эутаназированной собаки или кошки?
— В среднем, около четырёх часов. Это зависит, во-первых, от величины животного (чем его масса меньше, тем быстрее). Во-вторых, от того, насколько «глубоко» лежит причина смерти. Иногда она находится на поверхности и достаточно только разрезать одну из полостей организма и всё почти сразу становится понятным. Такие вскрытия патологоанатомы любят больше всего. И, в-третьих, от того, сколько всего патологий будет обнаружено. Вот, например, на вскрытие пациента с опухолевым поражением костей необходимо до шести-семи часов. Добавлю, что в силу возрастающего опыта, времени на аутопсию затрачивается всё больше, поскольку больше находишь макроскопических изменений!

— Но почему так долго?
— Потому, что сначала необходимо тщательно изучить историю болезни животного и обсудить её с лечащими врачами (а иногда и с их ассистентами) для уточнения важных деталей, что позволит окончательно понять, на чём заострить внимание при вскрытии. На это уходит до часа времени.

Крайне желательно фотографирование обнаруживаемых патологий, что значительно удлиняет время аутопсии. Поспешность приводит к тому, что большинство фотографий потом придётся отбраковывать из-за неправильной постановки освещения, размытости фотоснимков и загрязнения препарата кровью. Если необходимо вскрытие головного и/или спинного мозга, то это затрата ещё до трёх часов. После проведения вскрытия необходимо зашить и подготовить труп для его передачи службе кремации или владельцу.

На этом аутопсия не заканчивается. Необходимо также из затвердевших в формалине ранее удалённых крупных фрагментов интересующих нас органов или тканей вырезать маленькие кусочки, описать их и отправить на гистологическое исследование, а также написать протокол патологоанатомического вскрытия.

Окончательный диагноз, иногда «созревающий» несколько дней, должен выглядеть так, чтобы не возникло споров по поводу его правильности между клиницистами и патологоанатомом (что являлось основным заболеванием, его осложнениями и сопутствующими заболеваниями).

Следующий этап, на который затрачивается ещё несколько часов, – подготовка к очередной клинико-анатомической конференции посредством создания фотопрезентации (начинающейся с конспекта истории болезни пациента, продолжающейся упорядоченными макро- и микрофотографиями его патологий, и заканчивающейся патологоанатомическим диагнозом). Это объективный разбор летальных случаев с участием лечащих врачей животного, при котором патологоанатомические материалы дают возможность понять объективность проведённого лечения и стадии болезни. И поэтому патологоанатомическое отделение клиники во многих вопросах является «правой рукой» главного врача. Добавлю, что эти конференции призваны многому научить и самого патоморфолога.

Приведу блестящее обобщение вышесказанного И.И. Медведевым: «Отношение клиницистов к вскрытиям и конференциям также должно быть исследовательским, вдумчивым, ибо обсуждение ошибок может принести только пользу врачебному коллективу, и это является самой лучшей школой, воспитывающей кадры врачей. Замазывание же ошибок, их утаивание, кроме вреда и патологоанатому, и клиницисту, и делу здравоохранения ничего принести не могут. Там, где систематически проводятся конференции, изменяется и стиль работы врачей, и работа становится более содержательной, и квалификация врачей повышается, и ошибок становится меньше», а также патологоанатомом И.В. Давыдовским: «Указанные конференции осуществляют заветную мечту многих гениальных патологов (Вирхов и др.) об единстве клинического мышления и о синтезе дисциплин».

— Оканчивается ли работа с вашим пациентом после его обсуждения на клинико-анатомической конференции?
— Патологоанатом С.Я. Воллер резюмировала в своих воспоминаниях: «Каждая отдельно взятая болезнь всего лишь более-менее любопытный случай. Познавательное значение имеет лишь сумма наблюдений, их анализ и обобщение. При существующей организации труда патологоанатомов множество интереснейших наблюдений, сделанных прозекторами городских больниц, даже если они добросовестно обработаны, пропадают для медицины». И поэтому я пишу научные статьи и выступаю на крупных ветеринарных конференциях, суммируя случаи определённого заболевания (чаще онкологического) собак и кошек. Например, наша последняя статья называлась «Опухоли гортани у кошек», в которой мы обобщили тринадцать случаев, а предпоследняя — «Лимфома костей у собак и кошек», с анализом шести случаев. То есть патологическая анатомия — это ещё и источник статистики заболеваемости и смертности животных.

— Какие качества необходимы ветеринарному врачу, чтобы стать хорошим патоморфологом?
— Как минимум, базовые знания по всем разделам ветеринарии (в первую очередь — нормальной анатомии) и их совершенствование путём чтения ветеринарной литературы и посещения клинических конференций. Необходимо иметь устойчивую нервную систему и хорошую зрительную память. Быть честным и уметь говорить правду, жёсткость которой может не понравиться некоторым клиницистам. Понимать, что «утирать слёзы» лечащим врачам — не его дело, поэтому не «улучшать» диагноз в случае несовпадения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. Также надо быть хорошим оратором – не только самому верить в свою правоту, но и уметь убедить в ней окружающих, находить доводы при обсуждении результатов вскрытия, а не после его завершения. В тоже время важно уметь не переусердствовать в «выведении на чистую воду» клиницистов. Как сказал тот же И.И. Медведев: «Патологоанатом не должен соскальзывать на неправильный и вредный путь суждения об ошибках: он не следователь, не прокурор и не судья. Он должен не осуждать клинициста, а обсуждать с ним обнаруженные ошибки». То есть патоморфолог должен сотрудничать с клиницистами и лишь констатировать факты, а принимать решения по результатам вскрытия – дело их самих и главного врача.

— Может ли клиницист вскрывать своих бывших пациентов?
— Уверен, что нет. Во-первых, повторю, что необходимо много времени для аутопсии, поскольку почти всегда для понимания того, «от чего животному было так плохо?», необходимо осмотреть почти каждый его орган. А стоит сэкономить время на чём-то, так потом не объяснишь клинические симптомы и тяжёлое общее состояние собаки или кошки. И когда клиницисту этим заниматься?

Во-вторых, психически тяжело вскрывать то живое существо, которое ты пытался спасти, поэтому не каждый клиницист способен на такое. В-третьих, если вскрытие проводит врач, который был одним из лечащих врачей пациента, высока вероятность «предвзятого отношения», особенно к самому себе.

— Как Вы стали патологоанатомом?
— Когда меня пригласили на собеседование в ветеринарную клинику «Биоконтроль», я был очень счастлив, поскольку знал, что это одно из лучших подобных учреждений России. А уже когда мне была предложена именно эта неординарная должность с хорошими условиями, я сразу согласился.

— Вам нравится Ваша работа?
— Да. Работа разнообразная – каждое вскрытие по-своему уникально, авралы редки, условия нормальные, на расходных материалах (одноразовых перчатках, скальпелях, бумажных полотенцах и т.п.) руководство не экономит. Да и окно в нашей секционной комнате выходит на юг – если светит солнце, то всегда на меня!

— Необходимо ли дорогостоящее оборудование для аутопсии?
— Нет. Необходимы стол, инструментарий, фотоаппарат, хорошее освещение и холодильный либо морозильный ларь. А вот современные гистологическое оборудование и микроскопы стоят дорого.

— Как относятся к Вашей специализации окружающие?
— К сожалению, в обществе бытует стереотип, что патологоанатом – это чудак, который потрошит трупы, создавая кровавые ужасы и жуткий запах. На самом деле, ему необходимо на теоретическом уровне знать болезни, с которыми имеют дело врачи самых разных специализаций (терапевты, онкологи, кардиологи, хирурги, неврологи и др.). А если вскрывать мёртвый организм аккуратно, то не будет ни капли крови и прочих составляющих вне секционного стола. И создаётся анатомический театр, в котором мы получаем подтверждения или опровержения правильности действий врачей. А зловоние возникает только при вскрытии залежавшихся трупов, что бывает крайне редко.

— Вскрытие каких животных представляет наибольший, а каких наименьший интерес?
— Наиболее интересно исследовать либо таких животных, которых мы долго диагностировали, а клинический диагноз так и остался предварительным, либо таких, когда они шли на поправку и… внезапная смерть.

Наименьший интерес представляют пациенты, которые поступили в клинику либо уже мёртвые и не проходившие лечения у нас, либо с тяжёлой травмой (чаще от падения с высоты или сбитые машиной), вследствие которой прогноз заболевания неблагоприятный. Таких собак и кошек мы вскрываем редко.

— Что может помешать провести полноценное вскрытие собаки или кошки?
— Чаще всего мешают посмертные изменения, поскольку иногда уже через 12-24 часов после смерти или эутаназии животного трудно или невозможно установить многие прижизненные изменения по причине трупного разложения.

— Как часто требуется гистологическое исследование трупного материала?
— Гистологическое исследование как минимум одного больного органа или ткани необходимо или желательно примерно в 80% случаев ненасильственной смерти животных (т.е. когда смерть наступила не от повреждений механического происхождения, не от действия электричества, не от отравлений и т.п.). Это и потому, что макроскопическая картина многих заболеваний какого-то органа часто подобная и только микроскопически можно точно дифференцировать патологический процесс (например, выявить мелкие метастазы рака молочной железы в лимфатическом узле или отличить жировую дистрофию печени от гепатита). А вот если, например, какое-то проглоченное инородное тело застряло в глотке или в кишечнике со смертельными осложнениями, то всё ясно и без гистологии.

— Бывают ли случаи, когда аутопсия не проясняет клиническую картину, то есть не отвечает на вопросы клиницистов и владельца животного?
— К сожалению, да. Чаще такое встречается при функциональном расстройстве нервной системы, например, при идиопатической эпилепсии, отравлении нервнопаралитическим ядом или сердечной аритмии. При них мы не обнаруживаем специфических макроскопических и микроскопических изменений во внутренних органах, поэтому приходится ориентироваться, в первую очередь, на анамнестические и клинические данные.

— Случались ли какие-то поразительные находки?
— Да, например, мы узнали о существовании таких заболеваний как кренозомоз у собак и пневмоцистная пневмония у собак и кошек.

— Владельцы часто просят проведение вскрытия их умершего питомца?
— По-разному. Большинство владельцев оно не интересует, но кому-то оно важно. Например, недавно нам привезли умершую собаку из Калужской области на аутопсию для выяснения причины её смерти, а кто-то категорически против вскрытия.

— Изменила ли эта специальность Вашу жизнь?
— Наверное, да. Повышаются внимательность и ответственность, ведь малейший недосмотр какого-то органа может привести к бессмысленности всей работы с конкретным пациентом. Анализ обнаруженных патологий в их динамике и взаимосвязи совершенствуют логику и перфекционизм.

— А от «жутковатых» картин краски жизни не померкли?
— Нет, но поначалу мне мерещились огромные опухоли у людей, увиденные в моргах, в которых я учился этой специальности. А отношение к здоровым живым существам, разумеется, не изменилось.

— Ваше любимое высказывание о патологической анатомии?
Крылатое латинское выражение «Hic locus est, ubi mors gaudet succurrere vitae» – «Здесь место, где смерть служит торжеству жизни» –, которое начертано, в частности, на фасаде здания анатомического театра в городе Казани.