Тезисы V Ветеринарного кардиологического конгресса
21–22 мая 2025 г., Москва, отель «Милан»
Владислава Константиновна Илларионова
к.б.н., кардиолог, руководитель отделения кардиологии клиники «Биоконтроль», г. Москва
Ветеринарная клиника «Корветцентр», г. Москва
Владимир Владимирович Фроленко
кардиолог-пульмонолог клиники «Vetcity Clinic», г. Москва
Сокращения
ДМЖП – дефект межжелудоковой перегородки, КВП – каудальная полая вена, ЛА – лёгочная артерия, ЛЖ – левый желудочек, ЛГ – лёгочная гипертензия, ПЖ – правый желудочек, ПП – правое предсердие, ТК – трёхстворчатый клапан, ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии, ТР – трикуспидальная регургитация.
Правые отделы сердца представляют собой изолированную, выделенную от левых отделов конструкцию, состоящую из ПЖ, включающего приносящий тракт, основную часть, выносящий тракт, а также правого предсердия с впадающими в него и неразрывно связанными общим объёмом и давлением полыми венами.
- Причины изменений правых отделов сердца
Правые отделы сердца могут претерпевать патологические изменения вследствие множества различных причин. Чаще это такие приобретённые патологии, как миксоматозная дегенерация клапанов (эндокардиоз), функциональная недостаточность на фоне перегрузки ПЖ в результате ЛГ и ТЭЛА, дилатационная кардиомиопатия, аритмогенная кардиомиопатия ПЖ, неоплазия правых камер. Реже причиной являются такие врождённые патологии, как дисплазия ТК, стеноз ЛА, двухкамерный правый желудочек, трёхпредсердное сердце, дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло и прочие более редкие аномалии (миокардит, эндокардит, тахикардия-индуцированная кардиомиопатия, стеноз ветвей ЛА, инфаркт ПЖ).
Оценка причин изменения геометрии и функции правых отделов подразумевает дифференциальную диагностику между всеми этиологическими факторами и последствиями их воздействия на структуру и функцию ПЖ с учётом породы, возраста, анамнеза, диагностических данных и прочего.
С патофизиологической точки зрения в большинстве случаев изменения реализуются в виде двух основных механизмов гипертрофии: концентрической и эксцентрической. Концентрическая гипертрофия миокарда возникает вследствие перегрузки желудочка давлением и более выраженно проявляется при врождённых пороках сердца. Эксцентрическая гипертрофия формируется в результате перегрузки желудочка объёмом и проявляется дилатацией камеры и увеличением стенки желудочка в дину.
- Патофизиология концентрической и эксцентрической гипертрофии
Концентрическая гипертрофия – утолщение миокарда ПЖ как компенсаторный механизм в ответ на повышенное сопротивление току крови в антеградном направлении для поддержания адекватного сердечного выброса при стенозе ЛА и ЛГ. Следствием является снижение эластичности миокарда и повышение диастолического давления в ПЖ, что приводит к компенсаторной перестройке ПП, проявляющейся его дилатацией на фоне прогрессирования дисфункции ПЖ. Нарушение работы ПЖ усугубляется ограничением удовлетворения гипертрофированного миокарда в кислороде за счёт снижения перфузии, в условиях повышенного напряжения стенки желудочка.
Эксцентрическая гипертрофия – увеличение размеров ПЖ на фоне объёмной перегрузки в диастолу при патологиях ТК либо систолу (ДМЖП) с последующим усилением систолической функции за счёт механизма Франка-Старлинга. Прямым следствием трикуспидальной регургитации является увеличение объёма и давления в правом предсердии, снижение лёгочного кровотока за счёт падения сердечного выброса и перегрузка ПЖ объёмом.
Важно учитывать тяжесть ТР, которая обусловлена размером дефекта клапана, систолическим градиентом давления между ПЖ и ПП, антеградным сосудистым сопротивлением, эластичностью ПП, продолжительностью времени регургитации. При этом решающее значение в определении давления в ПП и ЛА имеет скорость ТР. Важно отличать ТР на фоне повышенного давления в ПЖ от ТР на фоне объёмной перегрузки.
- Методы оценки правых отделов сердца
Оценка правых камер сердца может требовать комбинации нескольких диагностических методов.
Аускультация в точках выслушивания ТК и клапана ЛА позволяет выявить патологические шумы и стать обоснованием для углублённого обследования.
Эхокардиография – основной метод оценки правых камер и дифференциальной диагностики этиологических факторов.
МРТ с контрастированием – метод оценки сигнала от миокарда и визуализации структур сердца. Используют для определения воспаления, неоплазии и целого ряда других патологий сердца.
Электрокардиография – метод оценки ритма и проводимости. Выявление правожелудочковых экстрасистол, тахиаритмий.
Тест с микропузырьками (бабл-тест) – метод дополнительной оценки ряда ВПС, в особенности со сбросом справа налево.
Катетеризация лёгочной артерии – метод инвазивной оценки давления в лёгочной артерии.
Тропонин I – кардиомаркер, отражающий гибель кардиомиоцитов на фоне ишемии и/или воспаления.
УЗИ каудальной полой и печёночных вен – при плохом спадении КПВ на вдохе и дилатации печёночных вен в правых камерах.
КТ с ангиографией – метод оценки сосудистого русла при некоторых ВПС и сосудистых аномалиях.
- Эхокардиографическая оценка правых камер сердца
Сложная геометрическая конфигурация правых отделов сердца претерпевает изменения в зависимости от условий нагрузки. Лёгочная гипертензия, перегрузка объёмом при болезнях сердечной мышцы, клапанных патологиях и ряде врождённых пороков приводят к той или иной форме гипертрофии ПЖ, увеличению ПП и требуют комплексной качественной и количественной эхокардиографической оценки размера и функции правых камер.
Правое предсердие
Тщательная оценка размера и функции камеры ПП имеет решающее значение при оценке правого сердца. Анатомически ПП состоит из ушка и тела, которое включает овальную ямку, терминальный гребень и евстахиев клапан. Камеру ПП лучше всего исследовать из левого правостернального доступа в четырёхкамерном апикальном сечении, оптимизированном для правых отделов. При этом датчик перемещают краниально, чтобы обеспечить полную визуализацию свободной стенки ПЖ на протяжении всего сердечного цикла. Настройки глубины, фокуса и усиления можно регулировать для улучшения визуализации эндокардиальных границ. Проводят ряд измерений полости предсердия, включающий минимальный и максимальный размеры ПП, площадь и индекс площади ПП. При отклонениях от нормальных референсных значений дилатация ПП отражает хроническое повышение давления наполнения и диастолическую дисфункцию ПЖ.
Правый желудочек
У здоровых животных ПЖ имеет грушевидную и несколько плоскую форму и состоит из трёх основных анатомических компонентов: (1) приточной части, включающей трёхстворчатый клапан, подклапанный аппарат и папиллярные мышцы; (2) трабекулярного апикального миокарда; (3) конуса, охватывающего гладкостенный выносящий тракт, расположенный под клапаном лёгочной артерии. В двухмерном измерении ни одна геометрическая модель не способна охватить все три компонента в одной плоскости, поэтому для полной количественной оценки требуются несколько плоскостей визуализации. Из правого парастернального доступа по длинной оси ПЖ выглядит не более чем на одну треть размера левого желудочка ЛЖ. С технической точки зрения линейные измерения ПЖ, полученные из парастернальных доступов, изменяются в зависимости от угла наклона датчика и межрёберного пространства, из которого они были получены. Размеры ПЖ должны быть определены в конце диастолы из левого парастернального доступа в апикальном сечении, сфокусированном на ПЖ, с визуализацией свободой стенки желудочка на протяжении всего сердечного цикла. Измеряют минимальный и максимальный линейные размеры ПЖ. В дополнение к линейным размерам ПЖ измеряют площадь и вычисляют индекс площади ПЖ. Толщину стенки ПЖ измеряют в конце диастолы.
Межжелудочковая перегородка
Морфология и фазовая функция МЖП тесно связаны с сократимостью, межжелудочковым взаимодействием, гемодинамическими условиями и электрической проводимостью. Морфологию МЖП можно оценить с помощью визуализации как в М, так и 2D режимах.
Лёгочная артерия
Лёгочная артерия расширяется в результате перегрузки объёмом и давлением. Количественную оценку диаметра ЛА с помощью ЭхоКГ используют для уточнения диагноза и определения прогноза. Измерение ЛА начинают из правого парастернального доступа в коротком сечении на уровне основания сердца и аортального клапана, а затем, смещая датчик к грудине, визуализируют ЛА и её проксимальную бифуркацию. Диаметр ЛА измеряют в конце диастолы, в зоне между бифуркацией и клапаном лёгочной артерии.
Оценка функции правого сердца
Для оценки систолической экскурсии плоскости трикуспидального кольца (TAPSE) измеряют продольное движение свободной стенки ПЖ во время систолической фазы сердечного цикла как суррогат глобальной систолической функции ПЖ. Из левого парастернального доступа в четырёхкамерном апикальном сечении, сфокусированном на ПЖ, курсор M-режима размещают вдоль латерального кольца ТК и выравнивают вдоль свободной стенки ПЖ от основания до верхушки таким образом, чтобы курсор был параллелен движению фиброзного кольца. Нормализованное значение для TAPSE, полученного в M-режиме, составляет 4,78 – 7,64. TAPSE в первую очередь отражает движение фиброзного кольца ТК. Он является показателем продольной систолической функции ПЖ и не должен использоваться изолированно без учёта размера и функции ПЖ, дополнительных данных и клинической картины.
FAC является маркером глобальной систолической функции ПЖ. Нормализованные значения FAC составляет 46,34-76,92. При этом FAC не учитывает вклад выносящего тракта ПЖ в систолическую функцию ПЖ, а отражает продольное укорочение свободной стенки ПЖ, радиальное утолщение и сократимость межжелудочковой перегородки. FAC имеет ограниченную ценность для оценки функции ПЖ.
Оценка давления в лёгочной артерии
Этиология ТР является многофакторной, причём первичные и вторичные механизмы часто сосуществуют и взаимодействуют в разной степени. Важно отметить, что тяжесть одного состояния не позволяет надёжно предсказать тяжесть другого, поскольку высокое давление в ЛА может возникнуть при отсутствии тяжёлой ТР и наоборот, тяжёлая ТР способна развиться без лёгочной гипертензии. Использование допплерографии имеет решающее значение для эхокардиографической оценки давления в ЛА. Однако необходимо учитывать ограничения эхокардиографии и возможные ошибки и неточности, которые могут возникнуть при использовании эхокардиографии для оценки давления в лёгочной артерии у некоторых пациентов. В качестве ключевого показателя при определении вероятности ЛГ в ветеринарной кардиологии используют измерение скорости ТР в непрерывно-волновом допплеровском режиме. Используют ряд доступов и сечений, которые позволяют наиболее точно получить изображение ТК и поток регургитации. При отсутствии обструкции ВТПЖ оценка систолического давления в ЛА включает количественную оценку пиковой скорости ТР, а затем определения ГД между ПЖ и ПП с использованием упрощённого уравнения Бернулли (ГД = 4 ×скорость [м/с] 2). Величину давления в ПП добавляют к ГД для получения искомого систолического давления в лёгочной артерии. Ратифицированные в медицине человека методы оценки давления в ПП у собак недоступны, и поэтому применяемые методики могут быть потенциально ошибочными. Исходя из этого в ветеринарной кардиологии рекомендуют использовать только измерение скорости ТР в непрерывно-волновом допплеровском режиме в качестве ключевого показателя при определении вероятности ЛГ, если систолическое давление в лёгочной артерии может быть недооценено при наличии высокого давления в ПП.
Для правильной оценки скорости потока необходимо добиться наилучшей визуализации формы и контура допплеровского потока. При этом курсор должен быть расположен параллельно потоку, а настройки усиления оптимизированы. Измеряют скорость потока регургитации на плотном внешнем крае профиля скорости, избегая при этом захвата тонких линейных сигналов. Поскольку поток ТР может быть эксцентричным, для визуализации и оценки его скорости могут потребоваться нестандартные эхокардиографические сечения. В дополнение к скорости ТР, необходимо определить эхокардиографические признаки ЛГ, помогающие оценить её вероятность. При этом рассматриваются 3 анатомических участка: желудочки, ЛА и ПП с КПВ. Оценка данных участков включает исследование желудочков (размер ЛЖ, ПЖ и ремоделирование, движение МЖП в систолу и систолическую функцию ПЖ), лёгочной артерии (размер и характер потока), а также ПП и КПВ (размеры). Совокупность скорости ТР и анатомических маркеров даёт представление о вероятности наличия и тяжести ЛГ у пациента.
Рассмотренные подходы определения структуры и функции правых отделов не исчерпывают весь спектр диагностических возможностей в эхокардиографии. Часть методик не доказала свою информативность в ветеринарной кардиологии, часть ещё требует исследований. Описанные методы будут рассмотрены на клинических примерах для описания возможных трудностей их применения.
- Mukherjee M, Rudski LG, Addetia K, Afilalo J, D’Alto M, Freed BH, Friend LB, Gargani L, Grapsa J, Hassoun PM, Hua L, Kim J, Mercurio V, Saggar R, Vonk-Noordegraaf A. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults and Special Considerations in Pulmonary Hypertension: Recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2025 Mar;38(3):141-186. doi: 10.1016/j.echo.2025.01.006. PMID: 40044341.
- Poser H, Berlanda M, Monacolli M, Contiero B, Coltro A, Guglielmini C. Tricuspid annular plane systolic excursion in dogs with myxomatous mitral valve disease with and without pulmonary hypertension. J Vet Cardiol. 2017 Jun;19(3):228-239. doi: 10.1016/j.jvc.2017.03.007. Epub 2017 Jun 2. PMID: 28579307.
- Reinero C, Visser LC, Kellihan HB, Masseau I, Rozanski E, Clercx C, Williams K, Abbott J, Borgarelli M, Scansen BA. ACVIM consensus statement guidelines for the diagnosis, classification, treatment, and monitoring of pulmonary hypertension in dogs. J Vet Intern Med. 2020 Mar;34(2):549-573. doi: 10.1111/jvim.15725. Epub 2020 Feb 17. PMID: 32065428; PMCID: PMC7097566.
- Visser LC. Right Ventricular Function: Imaging Techniques. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2017 Sep;47(5):989-1003. doi: 10.1016/j.cvsm.2017.04.004. Epub 2017 Jun 21. PMID: 28647111.
- Visser LC, Im MK, Johnson LR, Stern JA. Diagnostic Value of Right Pulmonary Artery Distensibility Index in Dogs with Pulmonary Hypertension: Comparison with Doppler Echocardiographic Estimates of Pulmonary Arterial Pressure. J Vet Intern Med. 2016 Mar-Apr;30(2):543-52. doi: 10.1111/jvim.13911. Epub 2016 Feb 19. PMID: 26893108; PMCID: PMC4913611.