• Ищем...

Проаритмическое действие лекарственных средств, используемых для общей анестезии

Тезисы Ветеринарного кардиологического конгресса
9–10 июня 2021 г. Москва, отель «Милан»

 

Проаритмическое действие лекарственных средств, используемых для общей анестезии

Варвара Владимировна Соловьева
Клиника «Биоконтроль», Москва, Россия

 

Средства, используемые для общей анестезии, могут вызывать определённое действие на сердечно-сосудистую систему и в том числе вызывать нарушения ритма.

Ингаляционные анестетики могут вызывать специфические и/или дозозависимые эффекты относительно артериального давления, сердечного выброса, ударного объёма, частоты сердечных сокращений и ритма.

Эти изменения могут быть вызваны воздействием на миокард, гладкую мускулатуру периферических сосудов и/или тонус вегетативной нервной системы.

Все ингаляционные анестетики снижают сократимость, за счет изменений гомеостаза внутриклеточного кальция.

Если говорить о порядке снижения сократительной функции, то ингаляционные анестетики можно сравнить следующим образом галотан=энфлюран> изофлуран=десфлуран=севофлуран (Miller et al, 2014).

Ингаляционные анестетики также могут повысить автоматизм миокарда, этот эффект усиливается при сочетанном применении с симпатомиметиками.

Надо отметить, что действие изофлурана и севофлурана в исследованиях не увеличивали аритмогенность (Wallin et al 1975). Аритмогенная доза адреналина у собак, анестезированных севофлураном, аналогична дозе во время анестезии изофлураном (Hayashi et al, 1989).

Индукционные дозы пропофола могут вызвать системную гипотензию. Пропофол вызывает отрицательный инотропный эффект, снижение артериального давления происходит за счёт снижения общего периферического сосудистого сопротивления ОПСС (вазодилатации).

Пропофол может усиливать способность адреналина вызывать сердечную аритмию, но не является аритмогенным (Kamibayashi et al., 1991).

Хотя есть исследования, которые показали, что пропофол может блокировать проводящую систему сердца и тем самым вызывать аритмию. Пропофол (3 мкмоль / л) значительно увеличивал интервал AV-проводимости у кроликов в зависимости от дозы (от 3 до 100 мкмоль / л) (Qiang et al.,2011).

Диссоциативные анестетики, в частности кетамин, вызывают прямое угнетающее действие на миокард (Diaz et al., 1976), но его введение обычно связано с увеличением сердечного выброса, среднего артериального давления, давления в лёгочных венах, центрального венозного давления и частоты сердечных сокращений (Haskins et al., 1985).

Стимулирующие эффекты связаны с повышением тонусом симпатики и ингибированием нейронального захвата катехоломинов, особенно норадреналина (Anetta et al., 2005).

Стимуляция сердечно-сосудистой системы связана с увеличением работы миокарда и повышением потребности миокарда в кислороде (Haskins et al., 1985). Кетамин следует с осторожностью применять у пациентов с сердечно – сосудистыми заболеваниями, которым противопоказаны повышенные метаболические потребности. Пациенты с истощением катехоломинов (находящиеся в критическом состоянии) могут проявлять больше кардиодепрессивных эффектов (Waxman et al., 1980).

Повышенный симпатотонус также вызывать тахикардию. Поэтому с осторожностью следует применять пациентам с тахикардией или аритмией (Riviere et al, 2018).

Альфаксалон снижает артериальное давление и ОПСС (Rodriguez et al.,2012). Снижение артериального давления связано с учащением пульса и повышением сердечного индекса, сочетание альфаксалона и ингаляционных анестетиков может привести к клинически значимой гипотензии (Riviere et al, 2018).

Большинство опиоидов оказывает минимальное влияние на сердечный выброс у собак, при этом клинически значимые дозы приводят к изменениям, которые варьируют от небольшого увеличения до небольшого снижения. Опиоиды вызывают брадикардию у собак, но обычно они хорошо компенсируют сердечный выброс, и лечение брадикардии обычно не требуется (Copland et al., 1992) В случае необходимости можно купировать холинолитиками.

Сердечно-сосудистые эффекты опиоидов, по-видимому, более выражены у животных в анестезии, из-за взаимодействия с анестетиками и при введении супратерапевтических дозировок.

Однако, есть данные из медицины, что метадон представляют собой группу высокого риска даже при низких дозах и имеет потенциал для удлинения интервала QT и развития фибрилляции типа пируэт, и угрожающей желудочковой тахикардии. Ряд опиоидов, таких как трамадол и оксикодон, относятся к препаратам среднего риска, и при высоких дозах могут вызывать удлинение интервала QT и вероятность развития пируэта. Некоторые другие опиоиды, такие, как морфин и бупренорфин, относятся к группе низкого риска, и не вызывают удлинения интервала QT и пируэта, по крайней мере, в обычных дозах.

Эпизоды брадикардии и даже асистолия, связанные с действием «классических» опиоидов, чаще возникают на фоне бета-адренергической или кальциевой блокады, использования бензодиазепинов, миорелаксантов, лишённых ваголитического (векуроний) или обладающих ваготоническим (сукцилинхолин) эффектом, дополнительной стимуляцией вагуса и быстрого введения самого опиоида. Градация риска брадиаритмий выглядит так: фентанил < суфентанил  <альфентанил  (Лебединский,  2012).

Фенотиазины (Ацепромазин) могут вызывать системную гипотензию и снижение сердечного выброса. У здоровых животных наблюдаются умеренные изменения артериального давления, однако гипотензивные эффекты могут быть более выражены у пациентов в анестезии, а также гиповолемичных или ослабленных животных. В ответ на гипотензию может наблюдаться рефлекторная тахикардия. Фенотиазин следует использовать с осторожностью при проведении эпидуральной и интратекальной анестезии, поскольку они могут усилить гипотензивный эффект от применения местных анестетиков. Ацепромазин уменьшает желудочковые аритмии за счёт повышения аритмогенной дозы адреналина даже в низких дозах (Dyson and Pettifer, 1997).

Клинические дозы бензодиазепинов вызывают минимальную сердечно-сосудистую депрессию и обычно назначаются пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Harvey and Ettinger, 2007). В клинических дозах и мидазолам, и диазепам оказывают минимальное влияние на сердечный выброс, ударный объём, системное сосудистое сопротивление или коронарный кровоток.

Альфа-2-агонисты обладают двухфазный сердечно-сосудистым действием. В первой фазе происходит активация пресинаптических альфа-2-адренорецепторов, снижая симпатотонус (норадреналин) и увеличивая парасимпатотонус, что приводит к отрицательным инотропным и хроноропным эффектам, вызывает периферическую вазодилатоацию. Ваготонус и отрицательный дромотропный эффект часто вызывают атриовентрикулярную блокаду первой и второй степени. Периферические постсинаптические альфа-1 и альфа-2 адренорецепторы активируются в эндотелии сосудов, вызывая вазоконстркцию (которая перекрывает расширение сосудов из-за недостатка норадреналина) Таким образом повышение артериального давления приводит к опосредованной барорецепторами рефлекторной брадикардии. Большинство пациентов во время действия первой фазы будут с брадикардией и в гипертензии. Во время второй фазы — снижение ОПСС (меньшая активация адренорецепторов перефирических сосудов). Однако частота сердечных сокращений остаётся низкой (вероятно, из-за снижения норадреналина). Животные в этой фазе могут быть с брадикардией и находиться в гипотензии.

В терапевтических дозах альфа-2 агонисты снижают сердечный выброс у большинства видов более чем на 50% (Lamot et al., 2001). Снижение сердечного выброса связано не только с барорецепторным рефлексом, но и с сопутствующим уменьшением ударного объёма, увеличением постнагрузки и низким уровнем катехоламинов. Возникновение аритмии более вероятно при совместном применении с холинолитиками, это вероятно связано с увеличением нагрузки на миокард (учащение частоты сердечных сокращений и постнагрузки) и потреблением кислорода. Альфа-1-адренорецепторы также участвуют в формировании аритмий, опосредованных альфа-2 адренергическими агонистами. Особенно с ксилазином, из-за его низкого сродства к альфа2: альфа1 адренергическим рецепторам (Bozdogan and Dogan, 1999).

Предоперационная инфузия низких доз дексмедетомидина у пациентов с риском ИБС приводила к увеличению интраоперационной потребности в фармакологическом вмешательстве для поддержки АД и ЧСС. (Kaplan et al.,2018)

Нет данных об аритмиях, индуцированных габапентиноидами у собак, однако, есть данные медицины о возможности возникновения мерцательной аритмии у пожилых пациентов при применении габапентина и прегабалина чаще, чем в группах пациентов, принимавших диазепам, алпрозалам, опиоиды. (Landaluce et al.,2018).

Гемодинамические эффекты миорелаксантов обусловлены двумя факторами: «побочным» действием на н-холинорецепторы вегетативных ганглиев (ганглиолитическим и ганглиостимулирующим) и м-холинорецепторы (холинолитический эффект) и прямым освобождением гистамина. Премедикация атропином особенно располагает к возникновению кратковременного увеличения ЧСС и АД, а фоновая бета-блокада нередко приводит к брадикардии и гипотензии. (Лебединский, 2012).

Относительно местных анестетиков, симпатолизис, обусловленный блокадой пре- или постганглионарных симпатических эфферентов, приводит к выраженной вазодилатации с более или менее резким снижением АД. Снижение ОПСС в свою очередь вызывает увеличение МОК, обусловленное как барорефлекторным механизмом, так и прямым влиянием падения постнагрузки на КСО желудочков. Механизмы компенсации нарушаются в случае, если у пациента есть заболевания сердца, когда высокий центральный блок захватывает симпатические эфференты сердца (уровень Th5 и выше), или при исходной гиповолемии.

При высоком блоке ответ ЧСС и АД на тест-дозу адреналина подавляются высоким эпидуральным блоком лишь частично, а полностью — комбинацией блока с анестезией N2O+1 МАК Изофлурана. (Лебединский, 2012)

Сердечно-сосудистая токсичность местных анестетиков комплексна и включает прямое механическое и электрофизиологическое воздействие на миокард. Повышенная сердечно-сосудистая чувствительность к бупивакаину частично объясняется его более высокой липофильностью и кинетикой связывания с натриевыми каналами сердца. Есть данные о том, что успех реанимации собак, у которых произошла остановка кровообращения из-за токсического действия бупивакаина, значительно ниже, чем у собак, причина остановки сердца которых была передозировка лидокаином (Picard and Meek, 2006)

 

  1. Лебединский К.М. (2012) Кровообращение и анестезия, Санкт-Петербург Изд.Человек 424-446
  2. Behzadi M. Joukar S. Beik A. (2018) Opioids and Cardiac Arrhythmia: A Literature Review Medical Principles and Practice
  3. Bozdogan O, Dogan A.(1999) Effect of adrenergic receptor blockade with yohiimbin, metoprolol or prazosin on arrhythmogenic dose of epinephrine in xylazine-ketamine anesthetized dogs.Turk J Vet Anim Sci.23, 327-323
  4. Copland VS, Haskins SC, Patz JD. (1987). Oxymorphone: cardiovascular, pulmonary, and behaviorial effects in dogs. Am J vet Res, 48 1626-1630
  5. Dyson D, Pettifer G. (1997) Evaluation of the arrhytmologenicity of a low dose of acepromazine comparsion with xylazine. Can J Vet Res. 61-241
  6. Harvey R, Ettinger S.(2007) Cardiovascular disease. Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia.4, 891-897
  7. Haskins SC, Farver TB, Patz JD, (1985) Ketamine in dogs. Am J Vet Res. 46, 1855-1860
  8. Jones D, Stehling L, Zauder H. (1979) Cardiovascular responses to diazepam and midazolam maleae in the dog. Anesthesiology, 51, 430-434
  9. Kamibayashi T., Hayashi Y, Sumikawa K,Yamatodani A., Kawabata K., Yoshiya I. (1991) Enhancement by propofol of epinephrine- induced arrhymias in dogs. Anesthesiology.75 1035-1040
  10. Kaplan J.A., Cronin, B.M., (2018) Kaplan’s essentials of cardiac anesthesia for cardiac surgery, Elsevier, 112-131
  11. Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, Weiner-Kronish JP, Young WL (2014) Miller’s Anesthesia, 8 th ed.Philadelphia, Saunders.
  12. Lamont L.,Bulmer B, Grimm K, Tranquilli W, Sisson D.(2001) Cardiopulmonary evaluation of the use of medetomidine hydrochloride in cats Am J Vet Res. 62, 1745
  13. Leticia Ortiz de Landaluce, Pere Carbonell, Carmen Asensio, Núria Escoda, Pilar López, Joan‐Ramon Laporte (2018) Gabapentin and Pregabalin and Risk of Atrial Fibrillation in the Elderly: A Population‐Based Cohort Study in an Electronic Prescription Database Drug SafetyDrug Safety, 41, 1325–1331
  14. Hayashi Y, Simikawa K, Tashiro C, Yamatodani A, Yoshiya I (1988) Arrhytmogenic threshold of epinephrine during sevoflurane, enflurane and isoflurane anesthesia in dogs Anesthesiology.69 145-147
  15. Picard J, Meek T.(2006) Lipid emulsion to treat overdose of local anaesthetic: the gift of the glob.Anaesthesia.61, 107-109
  16. Rodriguez JM, Munoz-Rascon P, Navarrete-Calvo R, Gomez- Villamandos RJ, Dominguez Perez JM, Fernandez JA, Quiros Carmona S, Granados Machuca MM.(2012) Comparsion of the cardiopulmonary parameters after induction of anaesthesia with alphaxalone or etomidate in dogs.Vet Anesth Analg. 39, 357-365
  17. Riviere, J Edmond, Papich, Mark G., (2018) Veterinary pharmacology and therapeutics, John Wiley & Sons, 216-369
  18. Wallin RF, Regan BM, Napoli MD, Stern IJ. (1975) Sevoflurane: a new inhalation anesthetic agent. Anesth Analg. 54 758-766
  19. Waxman K, Shoemaker WC, Lippmann M.(1980). Cardiovascular Effects of Anesthetic Induction with Ketamine. Anesth Analg, 59, 355-358
  20. Qiang LIU , Ai-ling KONG , Rong CHEN , Cheng QIAN , Shao-wen LIU , Bao-gui SUN , Le-xin WANG , Long-sheng SONG , Jiang HONG (2011) Propofol and arrhythmias: two sides of the coin Acta Pharmacologica Sinica
Меню