Тезисы Ветеринарного кардиологического конгресса
9–10 июня 2021 г. Москва, отель «Милан»
Стратегии лечения аритмий у кошек
Dr Roberto Santilli Med.Vet., PhD, D.E.C.V.I.M.-C.A. (Cardiology)
Adjunct Professor of Cardiology, Cornell University, Ithaca, NY
Clinica Veterinaria Malpensa, AniCura, Samarate – Varese – Italy
Распространенность и механизмы аритмий кошек еще плохо изучены. Желудочковая или атриовентрикулярная блокада (АВБ) обычно бывают связаны с наличием кардиомиопатий, особенно с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП). Новые исследования выявили присутствие АВБ у кошек с острым миокардитом и преходящим утолщением миокарда. Суправентрикулярная тахикардия (СВТ) – редкая патология кошек: фибрилляция предсердий и очаговая предсердная тахикардия могут регистрироваться при тяжелой дилатации левого предсердия и еще реже правого предсердия; ортодромная атриовентрикулярная тахикардия, обусловленная атриовентрикулярным дополнительным путем, является врожденным заболеванием, о котором сообщалось у кошек, но нет данных относительно их анатомического распределения и электрофизиологических свойств.
Фармакодинамические и фармакокинетические исследования антиаритмических препаратов у кошек также отсутствуют. В ветеринарной литературе имеются отдельные сведения об использовании амиодарона или соталола у кошек.
МОНОМОРФНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ
Механизмы преждевременных желудочковых комплексов (желудочковых экстрасистол — ЖЭС), ускоренного идиовентрикулярного ритма и монорфной желудочковой тахикардии остаются малоизученными. Ретроспективное исследование 106 кошек с желудочковыми тахиаритмиями выявило, что структурные заболевания сердца (в основном ГКМП, РКМП, ДКМП, гипертиреоз, бактериальный эндокардит и опухоли сердца) были выявлены в 96% случаев. Напротив, у собак с нарушениями ритма эхокардиографические изменения выявили у 70% животных в том же исследовательском центре в течение того же периода времени. Частота желудочковых нарушений ритма и их сложность никак не влияют на формирование застойных явлений и прогноз.
Лечение желудочковых тахиаритмий кошек остается сложной задачей по многим причинам, включая недоказанное преимущество антиаритмической терапии для выживаемости, паллиативный характер лечения и непредсказуемое возникновение непереносимости лекарственных препаратов.
В отсутствие доказательств общие рекомендации по лечению аритмии у других видов животных по-прежнему применимы в кардиологии кошек. Таким образом, следует рассмотреть возможность антиаритмической терапии в случаях, когда явные клинические признаки проявляются одновременно с желудочковой аритмией, особенно если это доказано длительным мониторингом ЭКГ, при этом лечение сопутствующих провоцирующих или потенцирующих факторов, включая анемию, гипокалиемию и гипертиреоз, не привело к значительному снижению частоты аритмии (с явными клиническими признаками или без них); либо в случаях, когда стойкая тахикардия имеет частоту, при которой, как считается, могут возникнуть нарушения гемодинамики. Эта частота, вероятно, определяется многими факторами, но эмпирически, антиаритмическое лечение должно быть рассмотрено в случае желудочковой тахикардии с частотой более 260 ударов в минуту, которая сохраняется, несмотря на лечение основных / сопутствующих причин. Этот порог не подтверждается никакими клиническими данными и используется строго в качестве приблизительного ориентира.
Антиаритмическая терапия имеет анекдотические подтверждения без научных доказательств и может включать лидокаин (0,25–1 мг / кг медленно внутривенно), соталол (2 мг / кг внутрь каждые 12 часов) и некстерон в случае рефрактерной желудочковой тахикардии (2 мг / кг в течение 10 минут с последующим введением с помощью ИПС (0,8 мг / кг / ч в течение 6 часов и 0,4 мг / кг / ч в течение 18 последующих часов). Параметры мониторинга и возможные побочные эффекты, которых следует избегать, включают нейротоксичность, проявляющуюся в виде острого психогенного расстройства, атаксии и судороги (лидокаин) и прогрессирование обмороков или появление пресинкопального состояния / летаргии при приеме соталола, если желудочковая тахиаритмия сосуществует с перемежающейся брадикардией (например, атриовентрикулярной блокадой), то возможно усугубление блокады с бета-блокаторной активностью соталола.
Брадикардия (в основном AВ-блокада) и тахикардия могут возникать независимо или одновременно у кошек с ГКМП.
TORSADES DE POINTES
Сообщалось о случае естественного torsades de pointes у кошек. У кошки в анамнезе был фенотип гипертрофической кардиомиопатии, она никогда не страдала сердечной недостаточностью и не принимала никаких лекарств. Во время записи по Холтеру произошел обморок, характеризующийся потерей сознания с агональным и поверхностным дыханием, которое длилось 1-2 мин. Придя в сознание, кошка продолжала лежать на боку и издавать звуки еще несколько минут. Затем кошка полностью восстановилась в течение 15 минут, при этом было зарегистрировано девять одиночных мономорфных ЖЭС, которые периодически возникали через каждые 3-11 синусовых комплексов. Девятый ЖЭС вызвал полиморфную тахикардию, которая характеризовалась периодическим изменением высоты комплексов, что характерно для torsades de pointes (частота сокращения желудочков составляла 580 ударов в минуту). Этот ритм сохранялся более 2 минут, а затем резко прекратился. Затем следовал короткий период атриовентрикулярной блокады третьей степени, а затем восстановился синусовый ритм с многочисленными ЖЭС. Длительность интервала QT у данной кошки составляла на 15-40 мс длиннее, чем у здоровых животных с желудочковым ритмом 180 ударов в минуту. Пациенту сначала вводили соталол в дозе 0,5–1,5 мг / кг каждые 12 часов без положительной динамики по обморокам, а затем длительное время контролировали амиодароном (1,5 мг / кг перорально каждые 12 часов) и магнием (40 мг перорально каждые 12 часов).
Torsades de pointes — это полиморфная желудочковая тахикардия, характеризующаяся периодическими изменениями амплитуды комплексов QRS с течением времени. У людей это часто связано с удлинением интервала QT, скорректированного с учетом частоты сердечных сокращений. Удлинение интервала QT может быть врожденным или приобретенным. Приобретенное удлинение интервала QT чаще всего вызвано лекарственными препаратами. Существует обширный список лекарств, которые могут предрасполагать к TdP у человека, который включает антиаритмические средства, бета-адреноблокаторы, нейролептики, противорвотные, противогрибковые и противомикробные препараты. Врожденные аномалии, вызывающие удлинение интервала QT у людей, называются «сердечными каналопатиями». Чаще всего они вызваны мутациями в генах, которые кодируют субъединицы или модификаторы натриевого канала мембраны сердечной клетки и нескольких калиевых каналов.
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА
В различных сериях случаев сообщалось о клинических и электрокардиографических данных, а также об анализе выживаемости кошек, что дает некоторую информацию о патогенезе этой патологии у кошек. АВ-блокада третьей степени была зарегистрирована у 21 кошки. Представлены следующие наблюдения: у 29% нарушение ритма было случайной находкой, что указывает на то, что многие кошки переносят АВ-блокаду третьей степени бессимптомно; средняя частота сердечных сокращений составляла 120 ударов в минуту (диапазон 80–140), что позволяет предположить, что в некоторых случаях частота выскальзывающего желудочкового ритма может приближаться к нормальной синусовой частоте сердечных сокращений у кошки, и, следовательно, АВ-блокада третьей степени может быть недооценена при физикальном обследовании. Диапазон времени выживания был широким, от 1 до 2013 дней (медиана 386), в том числе 62% жили более 1 года после постановки диагноза независимо от лечения (кардиостимулятор был имплантирован только 1 из 21 кошки 5%). Клиническое значение этого исследования состоит в том, что не существует преимуществ имплантации кардиостимулятора для кошек с АВ-блокадой третьей степени.
Существуют сообщения об использовании аминофиллина (7 мг / кг каждые 12 PO) и цилостазола (8-10 мг / кг каждые 12 PO) у кошек с AВ-блокадой. Цилостазол является средством, препятствующим агрегации тромбоцитов, с ингибирующим действием на фосфодиэстеразу 3-го типа. Он вызывает увеличение частоты сердечных сокращений у людей с брадисистолической формой фибрилляции предсердий, синдромом слабости синусового узла и атриовентрикулярной блокадой второй степени. Механизм увеличения частоты сердечных сокращений на сегодняшний день полностью не выяснен; однако предполагается, что причиной такого повышения является увеличение кровотока или внутриклеточный циклический аденозинмонофосфат в тканях атриовентрикулярного узла. У людей с атриовентрикулярной блокадой третьей степени цилостазол не устраняет нарушение атриовентрикулярной проводимости, а ускоряет выскальзывающий ритм.
Клинически кошки с АВ-блокадой могут иметь судорожные приступы, это важное наблюдение подчеркивает чрезмерное упрощение, которое сохраняется в течение многих лет. Общеизвестно, что судороги — это нарушение электрической активности головного мозга, вызванное интра- или экстракраниальной патологией, им обычно предшествует аура, они характеризуются тонико-клоническими движениями и, возможно, мочеиспусканием и дефекацией, и за ними следует постиктальный период восстановления нормального функционирования. Это традиционное описание контрастирует с не менее традиционной характеристикой обморока, согласно которой эпизод состоит из внезапного коллапса и потери сознания, атонической неподвижности, кратковременной продолжительности (<1 минуты) и мгновенного восстановления в течение нескольких секунд после возвращения в сознание.
Аноксические или аноксико-эпилептические припадки могут возникать, когда лишение мозга энергии (например, сердечная аритмия, вызывающая гипоперфузию головного мозга) вызывает судорожную активность или настоящий припадок, соответственно. В сердечно-сосудистой медицине у людей установлено, что до 40% пациентов, ранее считавшихся страдающими эпилепсией, имели сердечно-сосудистую причину приступов. Всем кошкам с необъяснимыми приступами необходимо пройти кардиологическое обследование, состоящее из физикального осмотра, рентгенограммы грудной клетки, эхокардиограммы и электрокардиограммы и амбулаторной электрокардиографии, в том случае, когда с помощью этих тестов выявляется структурное заболевание сердца,
Что касается этиопатогенеза АВ-блокады у кошек, то сообщалось о дегенерации проводящей системы при остром миокардите. В ходе исследования были выявлены гистологические поражения, связанные с внутрисердечной проводящей системой у 63 кошек с кардиомиопатией. Результаты включали дегенерацию и фиброз атриовентрикулярного узла в 55 и 56 случаях (87%, 89% соответственно) и поражение левой и правой ветвей пучка Гиса в 54 и 20 (86%, 32%, соответственно) случаях. Недавно в другом исследовании оценивали сердца 13 кошек с ГКМП и сопутствующей АВ-блокадой третьей степени. У восьми кошек (62%) были жалобы на синкопальные состояния, у 4 (31%) была вялость, а у одной AВ-блокада была случайной находкой. Во всех случаях наблюдался обширный фиброз в ветвящейся части АВ пучка и в левой ножки пучка Гиса. Как отмечалось ранее, поражения левой ножки пучка Гиса были более серьезными, чем поражения правой ножки пучка Гиса, и более проксимальной части системы Гиса-Пуркинье (собственно АВ-узел и проникающая часть АВ-пучка) были менее поражены, чем более дистальные ветви. Это наблюдение может помочь объяснить минимальный клинический ответ, часто наблюдаемый при применении лекарств, предназначенных для улучшения активности оставшихся функциональных волокон в этих структурах, таких как β-агонисты, парасимпатолитики и метилксантины, когда терапевтической мишенью для этих лекарственных средств является участок, не имеющий наиболее обширных поражений.
В других исследованиях и отчетах о клинических случаях были выявлены эпизоды пароксизмальной атриовентрикулярной блокады и тяжелой блокады внутрижелудочковой проводимости (двухпучковой и трехпучковой) у кошек с повышенным сердечным тропонином I и подозрением на миокардит, вызванный Bartonella Spp и Toxoplasma G.
СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ ТАХИКАРДИИ И ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
Фибрилляция предсердий (ФП) встречается в основном у взрослых кошек старшего возраста с выраженными структурными патологиями сердца, которые приводили к увеличению предсердий. Фибрилляция предсердий у этих кошек чаще всего впервые выявлялась при очевидных признаках декомпенсации патологии сердца (56%), но также и в качестве случайной находки. Практически все кошки в настоящем исследовании имели некоторую степень увеличения левого предсердия, при этом 24 из 39 кошек имели умеренное или заметное увеличение. Это наблюдение согласуется с данными, полученными на собаках, и предыдущими наблюдениями о том, что масса предсердий имеет прямую зависимость с вероятностью возникновения устойчивой ФП. Так же возникновение ФП у кошек с эхокардиографическими признаками рестриктивной кардиомиопатии согласуется с тем, что увеличение предсердий часто сопровождает данную патологию. Высокая распространенность артериальной тромбоэмболии (АТЭ) в качестве причины смерти (8 из 14 кошек, у которых был зарегистрирован клинический диагноз на момент смерти или эвтаназии) соответствовала высокой распространенности тромбоэмболической болезни у людей с ФП и кошек с увеличением предсердий. Обычно считается, что у кошек ФП предвещает плохой прогноз, однако в этом исследовании 33% кошек выжили в течение 1 года после того, как был поставлен диагноз ФП.
В недавнем исследовании было проанализировано 23 кошки с суправентрикулярными тахикардиями (СВТ) и 21 с ФП. СВТ обычно определяется как любой быстрый ритм, исходящий из синоатриального узла, миокарда предсердий, атриовентрикулярного узла / соединения или магистральных сосудов, соединяющихся с предсердиями (полые вены, легочные вены, коронарный синус). Аритмия может возникать в результате усиленного нормального автоматизма, аномального автоматизма, триггерной электрической активности, или из-за образования макро- или микро-цепей риентри.
Кошки с суправентрикулярной аритмией чаще всего страдают респираторным дистресс-синдромом (10 из 44 кошек). Кошки с ФП имели более медленную медианную частоту сердечных сокращений (220 [диапазон: 180-260 ударов в минуту (уд / мин)] по сравнению с кошками с СВТ (300 [диапазон: 150-380] ударов в минуту). Все кошки с ФП имели структурные болезни сердца, тогда как у 4 кошек с СВТ не было структурных аномалий. Диаметр левого предсердия был значительно больше у кошек с ФП (23,7 (16,2-40,1) мм по сравнению с 19,1 (12,8-31,4) мм у кошек с СВТ; p. 0,02). Медиана выживаемости составляла 58 дней (1-780) у кошек с ФП и 259 дней (2-2295) у кошек с СВТ. Кошки с признаками ЗСН имели более короткое время выживания.
В качестве антиаритмических препаратов применялись дилтиазем (15 кошек), атенолол (10 кошек) и соталол (1 кошка). Антиаритмические препараты вводили кошкам с СВТ чаще, чем ФП (16 кошек против 6 кошек, соответственно). Антитромботические препараты (аспирин и / или клопидогрель) вводили 23 кошкам, а 29 кошек лечили фуросемидом. Также сообщалось, что дигоксин ¼ в таблетках по 0,125 мг каждые 48 часов является стандартным лечением для контроля желудочковой частоты фибрилляции предсердий.
Dr Roberto A. Santilli Med.Vet., PhD, D.E.C.V.I.M.-C.A. (Cardiology)
Clinica Veterinaria Malpensa, AniCura
Viale Marconi, 27 – 21017 – Samarate – Varese – Italy
Phone +39 0331 228155
e-mail: rs2259@cornell.edu