Тезисы IV Ветеринарного кардиологического конгресса
Москва, 28–29 мая 2024 г., отель «Милан»
Андрей Геннадьевич Комолов
руководитель кардиологического отделения клиники «Белый клык», г. Москва
Лёгочная гипертензия – состояние, при котором среднее давление в ЛА составляет больше 25 мм. рт. ст. в покое.
Вопросы определения, классификации, патофизиологии, клинических проявлений, а также список нозологический форм, при которых было задокументировано развитие данного состояния и терапевтические подходы, наиболее полно описано в публикации «ACVIM consensus statement guidelines for the diagnosis, classification, treatment, and monitoring of pulmonary hypertension in dogs».
Как и в медицине человека, в ветеринарной медицине ЛГ является одной из сложных тем для практикующих кардиологов.
Лёгочная гипертензия может развиваться при большом количестве патологий и имеет особенности течения в зависимости от этиологической причины.
Некоторые симптомы могут быть связаны как с основным заболеванием, так и проявлением самой лёгочной гипертензии.
Нельзя рассматривать ЛГ как отдельное состояние.
Это сложное взаимодействие между систолической и диастолической функцией ПЖ, лёгочным сосудистым сопротивлением, наполнением ЛЖ и, как следствие, его систолический и диастолической функцией. Всё это требует глубокого анализа каждого клинического случая для принятия решения о целесообразности специфической терапии лёгочной гипертензии, определение целей данной терапии, определение маркеров эффективности.
Очевидно, что в такой ситуации, сложной из-за своей многообразности, нет возможности составить чёткий алгоритм действий врача.
В данном докладе предпринята попытка составить список вопросов и методов, позволяющих получить ответ на них, для упрощения подходов в диагностике и выборе методов лечения.
1 Есть ли симптомы, которые могут указывать на ЛГ? Одышка, утомляемость, вялость, обмороки, асцит.
Одышка в результате ЛГ может быть обусловлена несколькими механизмами:
- нарушение газообмена и перехода кислорода в кровь в результате нарушения перфузии альвеолярного пространства на фоне спазма прекапиллярных манжеток – «сухие» лёгкие;
- ухудшение вентиляции отдельных участков лёгких в результате выхода жидкости в интерстициальное пространства. Например, в результате парораспределительного отёка за счёт неоднородности изменений в сосудах лёгких. «Влажные» лёгкие;
- комбинация этих механизмов.
Утомляемость и вялость:
- низкий уровень сатурации и Ро2 крови;
- сниженный выброс крови из ЛЖ в результате нарушения притока, на фоне недостаточного увеличения систолы ПЖ относительно степени ЛГ.
Обмороки:
- вазо-вагальные механизмы на фоне перераздражения С волокон миокарда ПЖ;
- общая гипоксия;
- комбинация этих механизмов.
Асцит: диастолическая дисфункция ПЖ на фоне снижения выброса (недостаточное усиление систолы ПЖ относительно давления в сосудах лёгких).
(Таб 1 ACVIM consensus)
2 Есть ли высокая вероятность ЛГ? Степень ЛГ?
(Таб 2,3 ACVIM consensus)
Основным методом оценки степени гипертензии является расчет СДЛА (ПЖ) по скорости ТКР. Однако надо помнить, что объёмная ТКР встречается не всегда, и в этом случае снижается чувствительность оценки. В этих случаях также используют оценку вероятности. Наличие выраженных изменений геометрии и других параметров из этой таблицы указывают на высокую ЛГ, даже при отсутствии высокой скорости ТКР. А также в пользу высокой ЛГ указывает несоответствие усиления систолы ПЖ и показателям выброса из ПЖ (низкая скорость и VTI ПЖ)
3 Связаны ли эти симптомы с ЛГ или основным заболеванием?
Симптомы, связанные с самой ЛГ, как правило отсутствуют при начальной и умеренной ЛГ.
Однако, даже при высокой ЛГ важно учитывать степень нарушений, связанных с первичной патологией и вероятностью развития симптомов, не связанных с ЛГ. Иногда точный ответ на этот вопрос невозможен.
В некоторых случаях помогает пробная терапия.
4 Тип ЛГ (прекапиллярная, посткапиллярная, смешанная). Таблица 5
Гемодинамический статус пациента:
— Оценка давления в ЛП, и наличие венозного застоя;
— Степень усиления систолы ПЖ;
— Соответствует ли усиление систолической функции ПЖ степени ЛГ?;
— Страдает ли наполнение ЛЖ в результате систолической дисфункции ПЖ?
5 Острая или хроническая лёгочная гипертензия или обострение хронической лёгочной гипертензии? Многие состояния, как, например, ОДН, сопровождаются рефлекторным спазмом артериального русла лёгких и могут вводить в заблуждение относительно стадии и типа ЛГ.
6 Группа ЛГ. Возможность этиотропной терапии?
— Классификация причин ЛГ, включает в себя шесть групп, и в каждой группе выделяется немало нозологических форм, требующих различных подходов как в диагностике, так и лечении основного заболевания, а также особенности течения ЛГ и специфической ЛАГ терапии.
Некоторые нозологические формы, вызывающие ЛГ, требуют сложных методов диагностики, в части из них возможно только методом исключения, а верификация возможна только гистологическими методами прижизненной или даже посмертной диагностики.
Выходит, за рамки данного доклада.
Фигура 3,4 Acvim consensus
7 Цели специфической ЛАГ терапии?
— Устранение симптомов
— Профилактика прогрессирования ЛГ
-Определение маркеров оценки успешности терапии
8 Оценка безопасности специфической ЛАГ терапии?
— Тип ЛГ
— Какой клинический статус пациента и состояние лёгких? Теплый? Сухой? Влажный? Холодный?
— Выбор препарата
В данном докладе представлены подходы к лечению лёгочной гипертензии.
Препараты для специфической терапии лёгочной гипертензии – специфическая ЛАГ терапия. Основная цель ЛАГ терапии – снизить сосудистое сопротивление в артериальном русле лёгких. В гуманной медицине существует достаточное больше количество препаратов для лечения ЛГ. Однако в ветеринарной практике использование многих из них ограничено отсутствием исследований и высокой стоимостью терапии.
Препараты:
1 Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 —
Силденафил, Тадалафил.
Эта группа препаратов повышает концентрации NO. Это приводит к хорошему артериодилятирующему эффекту в сосудах лёгких. Часто даёт хороший клинический эффект при наличии симптомов ЛГ и улучшает качество жизни.
Ввиду быстрого вазодилятирующего эффекта в некоторых ситуациях может способствовать развитию отека лёгких или усилению симптомов одышки.
Особенно при посткапиллярной или смешанной ЛГ. При посткапилярной не показаны.
При смешанной клинический эксперимент с повышенным риском отёка.
Рекомендованные дозы Силденафила – 2- 3 мг/кг х 3 раза в день.
Есть эмпирический опыт применения и более высоких доз – до 5 мг/кг х 3.
Тадалафил – 2 мг/кг х 1. По результатам сравнительных исследований эта доза даёт сопоставимые результаты с терапией Силденафилом.
2 Блокаторы рецепторов Эндотелина 1. Босентан.
Эндотелин 1 является мощным вазоконстриктором. Блокада рецепторов оказывает выраженный вазодилятирующий эффект в артериальном русле лёгких.
К сожалению, нет полномасштабных исследований на животных. Наиболее крупный анализ применения этого препарата у животных был проведен в отделении клиники «Белый клык» и представлен доктором Олейниковым на конференции NVC 2021.
Основным преимуществом этого препарата является большая эффективность – положительные результаты отмечались у пациентов рефрактерных терапии силденафилом. Вероятно, это связано с более отсроченным и постепенным влиянием на ЛСС.
Большая безопасность – ни разу не было зафиксировано усиление симптомов, связанных с риском отёка лёгких на фоне применения Босентана.
Вероятно, это связано с более отсроченным и постепенным влиянием на ЛСС.
Однако эти свойства указывают и на низкую эффективность у пациентов, которым надо получить быстрый клинический результат.
Описанный как частый гепатотоксический эффект у людей, но не был на данный момент зафиксирован как осложнение применения у животных. Было зафиксированы два случая прогрессирования неврологических симптомов у пациентов с МЭМ.
Дозировки Босентана имеют большую терапевтическую широту – 12,5 – 30 мг на кг х 2.
Ограничения. Отсутствие исследований на больших группах пациентов. Высокая стоимость лечения.
3 В случаях выраженных симптомов, связанных с лёгочным гипертензивным кризом, в ACVIM консенсусе рекомендовано применение препарата милрином в условиях ОРИТ.
В связи с ограниченной доступностью этого препарата, у нас нет клинического опыта применения. Однако, есть несколько положительных результатов применения препарата Левосимендан. Речь идет о пациентах с симптомами плохого выброса из ПЖ, не отвечающих на терапию силденафилом.
4 Кислородотерапия.
В патогенезе развития лёгочной гипертензии важную роль играет хроническая гипоксия.
При доказанной гипоксии (значимое снижение сатурации крови, низкая Ро2 в газах крови) показана кислородотерапия в домашних условиях с использованием кислородной палатки и концентратора кислорода.
Рекомендации по режимам использования носят эмпирический характер. Обычно несколько часов в день, в зависимости от тяжести состояния.
Также следует помнить, что острая гипоксия, при ОДН, отёке лёгких, способствует выраженному вазоспазму и развитию острого лёгочного гипертензивного криза – рефлекторная легочная гипертензия. В таких случаях агрессивная кислородная терапия в условиях ОРИТ может давать также хорошие положительные результаты в составе комбинированной терапии у пациентов с симптомами острой лёгочной гипертензии.
Пимобендан.
В исследованиях не удалось продемонстрировать положительное влияние на показатели давления в ЛА при использовании Пимобендана. Однако, отмечается положительное влияние на клинический статус пациентов. Вероятно, это связано с тем, что в большом проценте случаев, симптомы ЛГ проявляются при высоком давлении в ЛА, когда повышение систолической функции ПЖ недостаточно для сохранения адекватного градиента давления, необходимого для «протекаемости» через сосудистое русло лёгких.
В такой ситуации пимобендан может быть полезен.
Выводы:
Диагностика лёгочной гипертензии, определение гемодинамической стадии, взаимосвязь симптомов с ЛГ требует глубоких знаний кардиолога и большого опыта в проведении эхо-кг и других диагностических тестов.
Диагностика первичного заболевания зачастую требует использования разнообразных методов диагностики – Рентген. КТ, рентгеноскопию, Ларингоскопию, Бронхоскопию, БАЛ, Тонкоигольную биопсию лёгкого,
Опухолевую цитологию. Требует глубоких знаний различных заболеваний дыхательной системы и требует участия различных специалистов:
Кардиолог, Врач визуальной диагностики, Врач интернальной медицины с углублёнными знаниями в области респираторных патологий, Анестезиолог, Хирург, Врач лабораторной диагностики, Цитолог, Гистолог.
Литература:
1}Right Ventricular Function: Imaging Techniques Lance C Visser. J Vet Cardiol, 2016
2)Echocardiographic assessment of right ventricular systolic function in conscious healthy dog: repeatability and reference intervals Lance C Visser? Brian A Scansen, Karsten E Schober, John D Bonagura. J Vet Cardiol,2014
3)ACVIM consensus statement guidelines for the diagnosis, classification, treatment, and monitoring of pulmonary hypertension in dogs. Carol Reinero, Lance C Visser, Heidi B Kellihan, Isabelle Masseau, Elizabeth Rozanski, Cécile Clercx, Kurt Williams, Jonathan Abbott, Michele Borgarelli, Brian A Scansen, 20209)
4)Conventional echocardiographic assessment of the canine right heart: reference intervals and repeatability. J.M. Gentile-Solomon, J.A. Abbott, 2016
5)Evaluation of tricuspid annular plane systolic excursion measured by two-dimensional echocardiography in healthy dogs: repeatability, reference intervals, and comparison with M-mode assessment. L C Visser, D J Sintov, M S Oldach, 2018
6)Christophe W. Lombard; Norman Ackerman (1984). RIGHT HEART ENLARGEMENT IN HEARTWORM-INFECTED DOGS : A Radiographic, Electrocardiographic, and Echocardiographic Correlation. , 25(5), 210–217. doi:10.1111/j.1740- 8261.1984.tb01929.x
7) Echocardiographic evaluation of the right ventricular dimension and systolic function in dogs with pulmonary hypertension. Tommaso Vezzosi, Oriol Domenech, Giulia Costa, Federica Marchesotti, Luigi Venco, Eric Zini, Maria Josefa Fernández Del Palacio, Rosalba Tognetti, 2018
8)Bomassi E, Misbach C, Tissier R, et al. Signalment, clinical features, echocardiographic findings, and outcome of dogs and cats with ventricular septal defects: 109 cases (1992-2013) J Am Vet Med Assoc. 2015
9)Tricuspid annular plane systolic excursion-to-aortic ratio provides a bodyweight-independent measure of right ventricular systolic function in dogs. D Caivano, D Dickson, R Pariaut, M Stillman, M Rishniw, 2018
10)Chetboul V, Charles V, Nicolle A, Sampedrano C.C, Gouni V, Pouchelon J.L, Tissier R. Retrospective study of 156 atrial septal defects in dogs and cats (2001–2005) J. Vet. A Physiol. Pathol. Clin. Med. 2006;53:179–184.
11)Surgical repair for canine tricuspid valve dysplasia: Technique and case report Brian J Sutherland 1, Kursten V Pierce 2, Geoff G Heffner 2, Brian A Scansen 2, Mathew W Miller 3, Peter Grey 4, E Christopher Orton 2
12) Natural history of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy in the boxer dog: a prospective study K M Meurs 1 2, J A Stern 1 2, Y Reina-Doreste 2, A W Spier 1, S L Koplitz 1, R D Baumwart 1J Vet Intern Med. Jul-Aug 2014
13) Long‐Term Outcome and Use of 6‐Minute Walk Test in West Highland White Terriers with Idiopathic Pulmonary Fibrosis L.I.O. Lilja‐Maula, 1 H.P. Laurila, 1 P. Syrjä, 2 A.K. Lappalainen, 1 E. Krafft, 3 C. Clercx, 3 and M.M. Rajamäki 1
14) Pulmonary hypertension secondary to respiratory disease and/or hypoxia in dogs: Clinical features, diagnostic testing and survival panelJ.A. Jaffey a 1, K. Wiggen a, S.B. Leach a, I. Masseau b, R.E. Girens a, C.R. Reinero a
15) Clinicopathologic features, comorbid diseases, and prevalence of pulmonary hypertension in dogs with bronchomalacia Jennifer Gamracy, Kelly Wiggen, Aida Vientós-Plotts, Carol Reinero
16) Thoracic computed tomographic interpretation for clinicians to aid in the diagnosis of dogs and cats with respiratory disease Isabelle Masseau a b, Carol R. Reinero a
17) Clinical features of canine pulmonary veno-occlusive disease and pulmonary capillary hemangiomatosisCarol R. Reinero1 | L. Ari Jutkowitz2 | Nathan Nelson3 | Isabelle Masseau1,4 | Samuel Jennings5 | Kurt Williams6