Тезисы II Ветеринарного нефрологического конгресса
1–2 ноября 2023 г. Москва, отель «Милан»

Три шага – три метода диагностики

Юлия Викторовна Кривова
руководитель отделения инструментальных методов диагностики и лучевой терапии клиники «Биоконтроль», г. Москва

Начало XXI века оказалось революционным в развитии инструментальных (лучевых) методов диагностики в ветеринарии. В этот период в клиническую практику успешно внедряется цифровая рентгенография, ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновская компьютерная томография (КТ) и другие методы инструментальной диагностики. Каждый год открываются принципиально новые диагностические возможности этих методов, расширяется спектр исследуемых патологических процессов, увеличивается объём и качество получаемой информации о пациенте.

Цель данной темы — рассмотреть возможности трёх инструментальных методов (рентген, УЗИ, КТ) в диагностике патологий мочевыделительной системы (МВС).

В основе каждого метода лежат различные источники получения изображения, поэтому они несут разную диагностическую информацию, а получаемые изображения обладают специфическими особенностями. Основным преимуществом цифрового рентгеновского изображения является большой динамический диапазон при высокой контрастной чувствительности. Это позволяет изучать на одной рентгенограмме объекты, различно поглощающие рентгеновское излучение, с высокой контрастной чувствительностью. Кроме того, цифровое изображение исключает трудоёмкий процесс проявки рентгенограмм, оно обеспечивается надёжным и компактным архивом и легко передаётся по сетям электронной связи.

Рентгенография (урография) даёт максимально точное представление о пространственном расположении мочевыделительной системы по сравнению с другими методами визуальной диагностики; наиболее доступный метод, дающий представление о функциональном состоянии почек (экскрекция рентгеноконтрастного вещества возможна только в составе мочи) и моторной функции мочевых путей; наиболее ценный метод для диагностики обструкции мочеточников и их разрывов (в этом случае рентгеноконтрастное вещество попадает в брюшную полость) и связанной с этим постренальной почечной недостаточностью (ПН); ценный метод для диагностики открытых (т.е. открывающихся в лоханку) почечных кист; диагностика анатомических особенностей и патологий строения лоханки и мочевого пузыря; диагностика целостности мочевого пузыря и мочеиспускательного канала после травм таза или падения с высоты.

Недостатки метода: в нефрологии — урологии обычно рентгенопозитивные вещества, используемые для данного метода диагностики, обладают нефротоксичностью и противопоказаны пациентам с ПН и гиповолемией; это обстоятельство также не позволяет проводить исследование многократно; возможно развитие аллергических реакций на рентгеноконтрастные вещества; не позволяет диагностировать некоторые формы нефролитиаза (в случае, если конкременты не рентгеноконтрастные); не всегда позволяет дифференцировать закрытые (т.е. не связанные с лоханкой) кисты в почечной паренхиме; для получения более качественных изображений требует очищения кишечника, седации пациента внутривенным введением гипнотиков, в противном случае приводит к облучению владельцев, удерживающих животное в нужном положении во время съёмки.

В основе ультразвукового изображения лежит свойство ультразвуковой волны свободно распространяться по жидким средам и отражаться от плотных структур. Поэтому ультразвуковые приборы обеспечивают отличную визуализацию структур с высоким содержанием воды — паренхиматозные органы, мышечная ткань, сосуды. В то же время визуализация жировой ткани, костной ткани затруднена, а в воздушной среде звуковая волна затухает. В силу естественной потери энергии ультразвуковой волной затруднено исследование глубоко расположенных структур. В современных системах для ультразвуковой диагностики реализуются самые передовые технологии. Если первые приборы ограничивались 80 электронными каналами изображения, то в настоящее время на приборах экспертного класса их более 2300. Электронные датчики повышенной плотности вмещают до 592 кристаллов. Все это значительно повышает возможности УЗИ (В. М. Китаев).

В основе КТ, как и обычного рентгеновского изображения, лежит способность различных тканей в различной степени поглощать энергию рентгеновского излучения. Поглощённая энергия преобразуется в электрические сигналы, а затем с помощью ЭВМ происходит построение видимого изображения. Поскольку рентгеновское излучение, в отличие от ультразвуковой волны, проникает через все ткани тела, то на пути рентгеновского луча осуществляется послойная визуализация всех анатомических структур. Следовательно, главное преимущество КТ перед УЗИ заключается в отчётливой визуализации всех структур, находящихся в плоскости прохождения рентгеновского луча. При этом качество изображения нисколько не зависит от глубины залегания тканей, условия для визуализации абсолютно одинаковые. Это позволяет получить целостное представление об исследуемой области, оценить структурные изменения во всех тканях.

Из приведённых кратких характеристик инструментальных методов становится очевидным, что каждый обладает определёнными преимуществами в диагностике той или иной патологии. В связи с этим у практических врачей должно быть отчётливое представление о диагностических возможностях каждого метода. Нередко после проведения одного исследования пациент направляется на другое, якобы уточняющее исследование, хотя в данном случае оно не показано из-за ограничения возможностей и может привести к ложноотрицательному результату. В других случаях происходит дублирование методов с получением одинакового конечного результата. Нередки ситуации, когда одну и ту же диагностическую задачу можно решить разными методами и перед врачом возникает проблема выбора. Ниже в общих чертах рассмотрены возможности каждого лучевого метода в диагностике патологии мочевыделительной системы.

При ультразвуковом исследовании определяется хорошее изображение почки независимо от её функционального состояния; определение её размера; оценка эхогенности почечной ткани; дифференцирует корковое и мозговое вещество почки (корково-медуллярная дифференциация); показывает полный контур и паранефральное пространство почек, позволяет оценить их размеры (в т.ч. в сравнении друг с другом); оценивает почечный кровоток при использовании метода Доплера (у собак и кошек данный метод актуален в большинстве случаев только в составе комплексной диагностики злокачественных новообразований); высокочувствительный метод диагностики, позволяющий выявить конкременты любого минерального состава (нефролитиаз) и жидкостные образования (кисты, гематомы, абсцессы) в паренхиме; позволяет дифференцировать кисты от твёрдых опухолей и соединительнотканных образований; определение паранефральных скоплений жидкости; ценный метод для диагностики постренальной ПН (обструкция нижних мочевыводящих путей, разрыв мочевого пузыря); может использоваться для визуализации процесса нефробиопсии, для мониторинга течения некоторых нефропатий (нефролитиаз, гидронефроза) (Роман Леонард).

УЗИ является важной частью стандартного нефрологического обследования пациентов с подозрениями на заболевания МВС; при исследовании нет необходимости в применении нефротоксичных рентгеноконтрастных веществ и облучения, что позволяет использовать УЗИ неограниченное число раз подряд; доступны, легки в исполнении, малотравматичны; установки портативны и могут использоваться на дому у владельца животного.

Если сравнивать разрешающую способность УЗИ и КТ, то следует признать, что ультразвуковое изображение в плане детализации структуры паренхиматозных органов, несомненно, выигрывает. На ультразвуковых изображениях почки удается различить структуру коркового и мозгового вещества. В противоположность этому на компьютерных томограммах почки представлены однородной структурой, где без введения контрастного вещества КМД не различима. Однако КТ предпочтительнее, чем УЗИ, при диагностике плотных образований, особенно при подозрении на злокачественные опухоли почек и мочевого пузыря. КТ позволяет определить распространённость опухоли, поражение лимфатических узлов, установить стадию онкологического процесса. КТ позволяет увидеть врождённые аномалии (эктопия мочеточников, ретрокавальный мочеточник и др.) (Tobias Schwarz).

КТ также является методом выбора в диагностике травм почек. Отсутствие экскреции мочи, ушиб, разрыв капсулы почки, периренальное скопление жидкости легко выявляются с помощью КТ. Одновременно предоставляется дополнительная информация о повреждении других органов.

Используется для диагностики причин гидронефроза, когда более простые методы не дают результата.

При УЗИ визуализации часто препятствуют петли кишечника, что не является преградой для КТ.

Рентгенография, УЗИ, КТ имеют явные преимущества и недостатки при оценке заболеваний мочевыделительной системы у собак и кошек. Сочетание двух или трех методов визуализации почти всегда дает улучшенную диагностическую информацию по сравнению с использованием только одного метода.

Список литературы:

В. М. Китаев УДК 616-073.7. Методы лучевой диагностики: приоритеты применения. Лекция.
Роман Леонард (2022) Визуальная диагностика мочевыделительной системы у собак и кошек. Возможности и границы методов.
Tobias Schwarz, Nick Bommer, Maciej Parys, Florence Thierry, Jonathan Bouvard, Jorge Pérez-Accino, Jimmy Saunders, Maurizio Longo (2019) Four-dimensional CT excretory urography is an accurate technique for diagnosis of canine ureteral ectopia.
Scott A. Brown, VMD, PhD, DACVIM, Department of Small Animal Medicine and Surgery, College of Veterinary Medicine, University of Georgia (2022) Neoplasia of the Urinary System in Small Animals
Dominique Penninck, Marc-Andre d’Anjou (2015) Atlas of Small Animal Ultrasonography (331-386)
C.Muhlbauer, S.K. Kneller (2013) Radiography of the dog and cat: Guide to Making and Interpreting Radiographs.
Tobias Schwarz, Jimmy Saunders (2011) Veterinary computed tomography