Тезисы II Ветеринарного кардиологического конгресса
6–7 июня 2022 г. Москва, отель «Милан»

Увеличение левого предсердия

Каменева Анна Владимировна,
ветеринарный врач кардиолог, врач УЗ диагностики,
заведующий отделением кардиологии ВЦ Зоостатус.

Сокращения:

ЛП – левое предсердие,

ЛЖ – левый желудочек,

АО – аорта,

МПП – межпредсердная перегородка,

ЭМК – эндокардиоз митрального клапана,

ДКМП – дилатационная кардиомиопатия,

ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия,

ОАП – открытый артериальный проток,

ФП- фибрилляция предсердий,

ДМЖП- дефект межпредсердной перегородки.

ЛП — камера, которая принимает оксигенированную кровь от легочных вен и через митральный клапан передает её левому желудочку, откуда кровь при сокращении левого желудочка выбрасывается в аорту и далее по сосудам большого круга кровообращения распределяется по организму. Оценка размеров левого предсердия имеет важное клиническое значение, так как косвенно может отражать давление и наполнение левого желудочка и давление в малом круге кровообращения.

Существуют различные эхокардиографические проекции для оценки левого предсердия.

Правая парастернальная по длинной оси с акцентом на левое предсердие

В этой базовой проекции размер левого предсердия оценивается как перпендикуляр от межпредсердной перегородки опущенный на противоположную стенку ЛП (не включая в измерения сами стенки). При этом важно, чтобы измерение проводилось в конце систолы желудочка, что на ЭКГ будет соответствовать окончанию зубца Т, именно в эту фазу сердечного цикла размер ЛП будет максимальным.

Рис 1. Оценка размера ЛП в парастернальной длинной 4х камерной проекции.

Также стоит уделить внимание самой проекции. Важно, чтобы хорошо был виден закрытый митральный клапан, и хорошо прослеживалась межпредсердная перегородка. Частой ошибкой может стать оценка ЛП в пятикамерной проекции, при этом размер левого предсердия будет занижен накладывающейся аортой. Другой распространенной ошибкой является ложное завышение размера при перемещении курсора в устье легочной вены.

Также для оценки размеров ЛП используют короткую проекцию на уровне клапана АО и ЛП. Соотношение размера ЛП к АО является надёжным способом для оценки увеличения камеры ЛП. Так как размер аорты является достаточно постоянной величиной, которая значительно не изменяется при нарушении внутрисердечной гемодинамики, такое соотношение позволяет достаточно точно выявить рамки для нормальных и патологических значений.

Диаметр АО замеряют только в просвете с исключением стенок — курсор проводят через сомкнутые створки АК, начиная от комиссуры створки до середины противоположного синуса. ЛП измеряют от комиссуры створки АК, опуская перпендикуляр на противоположную стенку.

Все измерения также проводят в момент конечной систолы, сразу после зубца Т.

Важно чётко визуализировать стенку ЛП, часто в месте установки курсора визуализируется устье легочной вены. Надо приложить максимум усилий, чтобы сечение было идеальным. Если это невозможно, курсор ставят на устье лёгочной вены или мысленно достраивают стенку ЛП (что, безусловно, может вести к дополнительным погрешностям)

Рисунок 2. Короткая ось на уровне ЛП и аорты.

Также левое предсердие оценивают в апикальной проекции, где хорошо визуализировать митральный клапан и регургитацию на МК и сравнить его внешний вид в парастернальной проекции. Апикальная проекция крайне важна для оценки трансмитрального потока и диастолической функции миокарда левого желудочка.

Для оценки размеров левого предсердия можно использовать объёмные методы оценки, как 3D, так и соотношение площадь длина. Но при увеличении и деформации левого предсердия любые замеры становятся менее точными и повторяющимися. Также важно помнить, что размер левого предсердия напрямую не отражает давление в нём. Стенки левого предсердия эластичные и могут успешно противостоять высокому давлению, на фоне растяжения давление внутри камеры будет снижаться, но размер при этом будет значимо увеличенным. Подобную картину можно часто наблюдать у собак с ЭМК. У кошек с ГКМП, напротив, при быстром нарастании давления левое предсердие не успевает адаптироваться, и на ЭхоКГ мы можем видеть незначительное расширение левого предсердия с высоким давлением наполнения левого желудочка и высоким давлением в легочных венах. Практикующему специалисту важно не только правильно выводить проекции и выполнять измерения, но и соотносить размеры левого предсердия с оценкой диастолической и систолический функций и оценкой клинических симптомов.

Патологии, приводящие к увеличение левого предсердия

Множество патологий сердца на ранних этапах адаптации и развития болезни могут приводить к увеличению размеров ЛП. Одним из наиболее ярких примеров является ГКМП кошек. Уже на ранних этапах болезни левое предсердие может столкнуться с повышенным давлением наполнения левого желудка, так как страдает комплайнс левого желудочка, что приводит к перегрузке ЛП и его растяжению. Скорость и степень дилатации будет зависеть от выраженности морфофункциональных изменений желудочка и возможностей адаптации ЛП.

ДКМП собак также будет протекать с увеличением ЛП на поздних стадиях болезни. Наличие ФП может способствовать расширению ЛП на более ранних стадиях болезни. Справедливым это утверждение будет и для первичной ФП.

Другая частая патология, протекающая с увеличением левого предсердия — эндокардиоз митрального клапана. Поражение МК приводит к его недостаточности и обратному забросу крови в ЛП во время систолы. Выраженная митральная регургитация приводит к перегрузке объёмом левого предсердия и его дилатации. Со временем этот процесс также усугубляется дилатацией ЛЖ и фиброзного кольца МК.

Врождённые пороки, такие как ОАП, ДМЖП стеноз/дисплазия МК, сопровождаются дилатацией ЛП. Выраженность и скорость деформации зависит от значимости порока и градиента давления между желудочками.

Оценка функции левого предсердия

Основная задача ЛП заключается в обеспечении наполнения ЛЖ. Поскольку эти камеры взаимодействуют на протяжении всего кардиоцикла.

Эффективная функция ЛП модулируется несколькими факторами:

— способностью ЛП к растяжению (compliance)

— способностью к сокращению (контрактильная функция) зависит от степени венозного возврата (преднагрузки), конечного диастолического давления (постнагрузки) и систолического резерва ЛЖ. На контрактильную функцию ЛП влияет сократимость мышечных волокон и величина внутрипредсердного давления. Миокард левого предсердия, так же, как и миокард ЛЖ, адаптируется по закону Франка-Старлинга.

Для оценки диастолической функции миокарда ЛЖ используют оценку профиля трасмитрального потока и движения фиброзного кольца МК при тканевой допплерографии.

Рис.3 Рестриктивный тип потока на МК

Рис 4. Псевдонормализованный поток на МК

Существуют определённые нюансы, связанные с ЭМК, так как в гуманной медицине нет патологий, которая бы копировала гемодинамику при ЭМК у собак. Нельзя слепо следовать одному из критериев в оценке давление в ЛП, и, однозначно, нельзя оценивать давление наполнения ЛЖ исходя только из размеров ЛП и легочных вен. Это связано с тем, что за время развития болезни давление в левом предсердии может меняться: то повышаться, то снижаться.

Выводы

Оценка размера и функции ЛП является важным аспектом всестороннего исследования компетентности сердечно-сосудистой системы. Многочисленные кардиальные заболевания могут протекать с увеличением ЛП. Комплексный подход в оценке размера и функции ЛП может оказать значимое влияние на принятие решения в терапии и на классификацию стадии болезни.

Список литературы:

Rishniw M, Erb HN. Evaluation of four 2-dimensional echocardiographic methods of assessing left atrial size in dogs. J Vet Intern Med 2000;14:429–35.
] Abbott JA, McLean HN. Two-dimensional echocardiographic assessment of the feline left atrium. J Vet Intern Med 2006;20:111–9.
Prognostic value of echocardiographic indices of left atrial morphology and function in dogs with myxomatous mitral valve disease Marco Baron Toaldo, Giovanni Romito, Carlo Guglielmini ,Alessia Diana, Nazzareno G. Pelle, Barbara Contiero, Mario Cipone J Vet Intern Med. 2018;32:914–921.
Prevalence and Prognostic Importance of Pulmonary Hypertension in Dogs with Myxomatous Mitral Valve Disease M. Borgarelli, J. Abbott, L. Braz-Ruivo, D. Chiavegato, S. Crosara, K. Lamb, I. Ljungvall, M. Poggi, R.A. Santilli, and J. Haggstrom J Vet Intern Med 2015;29:569–574
Influence of Left Atrial Enlargement and Body Weight on the Development of Atrial Fibrillation: Retrospective Study on 205 Dogs. C. GUGLIELMINI, V. CHETBOUL, M. PIETRA, J. L. POUCHELON, A. CAPUCCI,CIPONE. The Veterinary Journal 2000, 160, 235–241
Echocardiographic evaluation of left ventricular diastolic function in cats: hemodynamic determinants and pattern recognition. Karsten E. Schober, Vale´rie Chetboul, Journal of Veterinary Cardiology (2015) 17, S102eS133