Тезисы III Ветеринарного кардиологического конгресса
30–31 мая 2023 г. Москва, отель «Милан»

Возможности длительной реабилитации кошек с различной степенью поражения конечностей на фоне артериальной тромбоэмболии

Алиса Олеговна Климова
кардиолог SkolkovoVet, Москва, Россия

Ксения Игоревна Марченко
реабилитолог SkolkovoVet, Москва, Россия

Тромбоэмболия аорты у кошек (ATE) — это болезненное и опасное для жизни состояние, на которое приходится примерно 0,3% кошачьих консультаций. Тромбоз — это патологическое образование кровяного сгустка в кровеносном сосуде, а тромбоэмболия определяется как смещенный кровяной сгусток, который перемещается вниз по кровотоку в кровеносном сосуде и впоследствии создает риск обструкции кровотока. Как правило, ATE у кошек имеет плохой исход: в некоторых отчетах эвтаназия достигает 90%, а медиана времени выживания составляет 3 месяца.

Точная этиология ATE неизвестна. Это может произойти как осложнение кардиомиопатии: примерно у 12-21% кошек с ГКМП может развиться ATE (Fox, 1999; Hogan et al., 1999; Fuentes, 2012). Другие заболевания, связанные с ATE, могут включать неоплазию легких и заболевания щитовидной железы (Laste and Harpster, 1995; Ladurner et al., 2005; Mackman, 2008).

Образование тромбов внутри камер сердца кошек гипотетически связывают с усиленной активацией тромбоцитов, стазом крови и эндотелиальной дисфункцией, что воспроизводит факторы из триады Вирхова и формирует протромботический статус.

Рис. 1. Факторы, влияющие на формирование тромба

На левой панели диаграммы (рис. 1) показано нормальное состояние, при котором здоровый эндотелий вносит свой вклад в микроокружение, подавляющее тромбоз в кровеносном сосуде («тромборезистентность»). Эндотелиальная продукция оксида азота (NO), антитромбина (АТ) и простациклина (PGI ₂) и эндотелиальная экспрессия тромбомодулина ингибируют прикрепление и активацию тромбоцитов. Правая панель представляет собой среду, которая способствует тромбообразованию, где эндотелий поврежден или отсутствует, а коллаген подвергается воздействию. Тромбоциты прикрепляются к связанному с коллагеном фактору фон Виллебранда (vWF), что приводит к активации тромбоцитов. Активированные тромбоциты выделяют аденозиндифосфат (АДФ) и тромбоксан А2 ₍ТХА2_).), которые активируют дополнительные тромбоциты. Тканевой фактор приводит к образованию тромбина, что усиливает эффекты активации тромбоцитов и приводит к дальнейшему образованию тромбина, поскольку вовлекаются факторы свертывания крови, такие как Ха. Сродство тромбоцитов к тромбоцитам усиливается по мере образования связей с фибриногеном и фактором Виллебранда, что приводит к более стабильному тромбу. Показаны участки действия аспирина, клопидогреля и гепарина.

Эндотелий обычно вырабатывает факторы, которые помогают поддерживать «тромборезистентность». Эти антитромботические факторы включают антитромбин, тромбомодулин, активатор плазминогена тканевого типа (tPA), простациклин (PGI ₂) и оксид азота. Высокая скорость кровотока связана с продукцией оксида азота, опосредованной напряжением сдвига, тогда как застой крови может уменьшить этот антитромботический эффект.

УЗИ при АТЭ

Исследование сосудов проводится как в сагитальной, так и в поперечной плоскостях. При подозрении на АТЭ проводят оценку сосудов в дистальном отделе брюшной аорты, начиная с области отхождения почечных артерий Тромб определяется как эхогенная внутрипросветная структура внутри артериального сосуда. Эхогенность тромба описывается как гипоэхтгенная, изоэхогенная или гиперэхогенная по отношению к окружающим тканям. Также оценивается гомогенность тромба: гомогенный или гетерогенный на основании обнаружения в нем областей от гипоэхогенных до анэхогенных. Кровоток в области обнаружения тромба оценивают при помощи цветной допплерографии. Тромб может быть классифицирован как обструктивный или субобструктивный по шкале от 1 до 4 на основе максимальной степени обструкции трифуркации аорты. Оценка 1 присваивалась, если высота или ширина тромба составляет <50% высоты или ширины сосуда в продольном или поперечном сечении; степень 2 от 50% до <75%; степень 3 от 75% до <100%; 4 степень при 100%. Стенка артерии субъективно оценивается как гладкая и тонкая или утолщенная и/или гиперэхогенная.

У кошек тромбы чаще всего располагаются в трифуркации аорты, но могут располагаться и в некоторых других артериях, таких как плечевые, церебральные или другие брюшные артерии.

ЭхоКГ при АТЭ

В 91% АТЭ кошек ассоциирована с кардиомиопатией. Повышенный риск развития АТЭ связан со следующими эхо-параметрами:

• увеличенное левое предсердие (ЛП/Ао > 1,8);
• снижение систолической функции ЛП;
• спонтанное контрастирование (smoke-effect);
• снижение скорости кровотока в ушке ЛП (< 0,20 м/с).

Терапия

Основная профилактика АТЭ кошек группы риска заключается в применении Клопидогрела. Двойная антитромботическая терапия Клопидогрелем (18,75мг/кг к.24ч.) и Ривароксабаном (0,5-1мг/кг к.24ч.) сопровождалась низкой частотой возникновения побочных реакций. У кошек, переживших АТЭ, наблюдалась низкая частота рецидивов, а у пациентов с тромбами в камерах сердца или спонтанным эхо-контрастированием тромбопрофилактика считалась эффективной.

При манифестации эпизода АТЭ рекомендовано помещение кошки в ОРИТ для проведения обезболивания (метадон, фентанил, бупренорфин). Введение гепаринов (нефракционированный и низкомолекулярные) в первые часы может быть оправдано.

Хирургическое лечение

Хотя попытка удаления или лизиса тромба у кошек с ATE кажется логичной, этот подход не рекомендуется. Хирургическое вмешательство не рекомендуется из-за высокой смертности, а катетерное удаление тромба технически очень сложно. Что ещё более важно, тромболитическая терапия тканевыми активаторами плазминогена (tPA) или стрептокиназой приводит к уровню смертности, который в лучшем случае не ниже, чем без тромболитической терапии. Это связано с тем, что любой метод, который приводит к внезапной реперфузии ишемизированной ткани, может привести к опасным для жизни осложнениям реперфузионного повреждения. Это происходит, когда ишемические метаболиты, такие как калий и свободные формы кислорода, попадают в большой круг кровообращения, вызывая аритмии, кислотно-щелочные нарушения, почечную дисфункцию и смерть.

Физиотерапия и реабилитация

Когда тромб смещается из места своего образования в артериальную систему, уменьшая кровоток, возникают клинические проявления тромбоэмболии в результате повреждения нервов и мышц. Ишемическая нейромиопатия характеризуется как функциональными, так и структурными изменениями.

Скелетные мышцы более подвержены ишемическому реперфузионному повреждению, чем нервная ткань. Ишемическая миопатия в наибольшей степени поражает краниальную большеберцовую мышцу, хотя икроножная мышца может быть сильно повреждена. Клинически мышцы становятся очень твердыми из-за эффекта трупного окоченения. Мышца испытывает дефицит АТФ, что заставляет её сокращаться. Это обеспечивает наименее энергозатратное состояние саркомеров. Когда развивается аутолиз, мышечные белки разрушаются и мышцы размягчаются примерно через 36 часов. В это время мы можем столкнуться с очаговым некрозом ткани. Повреждение мышц и невропатия вместе являются причиной клинических признаков.

Несмотря на то, что структурные ишемические изменения в нерве отсрочены по сравнению с мышцей, электрофизиологические изменения могут возникать рано – с потерей вызванных потенциалов действия нерва и быстрого аксоплазматического тока через 30 минут после полной ишемии. Восстановление может произойти, если кровоток восстановится, но в некоторых исследованиях было обнаружено, что изменения становятся необратимыми примерно через шесть часов. Другие исследования на кошках показали, что нервы могут сохраняться и после этого времени. Нервные волокна могут не подвергаться ишемическим изменениям в течение пяти часов после тромбоэмболии; для сравнения, повреждение мышц происходит через два-три часа. Вид и тяжесть повреждения нерва определяют уровень его функции, которая может восстановиться. В зависимости от серьезности снижения кровотока восстановление функции конечности, наблюдаемое у некоторых кошек в течение месяца после тромбоэмболии, может быть связано с восстановлением миелиновой оболочки в демиелинизированных волокнах. У кошек с тяжелой экспериментально индуцированной ишемией конечностей в нервах с трансфасцикулярным инфарктом была обнаружена длительная регенерация, которая могла никогда не привести к полному восстановлению (16 месяцев после ишемического повреждения). Помимо этого, может возникнуть эндоневральный фиброз, препятствующий дальнейшей регенерации.

У большинства кошек с АТЭ повреждение затрагивает обе тазовые конечности или одну тазовую конечность. Редко в результате тромбоэмболии у кошек затрагивается одна грудная конечность. Повреждение чаще приводит к развитию моно/параплегии, однако пара и монопарезы так же могут встречаться.

Физиотерапия и реабилитация входят в план лечения кошек, перенесших АТЭ. К реабилитационным мероприятиям приступают после стабилизации состояния пациента и отсутствия жизненно угрожающего состояния.  Длительность реабилитации и прогнозы на восстановление утраченной функции конечности/ей зависят от тяжести и разрешения ишемии, развившегося неврологического дефицита и повреждения мышц с мягкими тканями. У кошек с утраченной глубокой болевой чувствительностью, отсутствием протракции в суставах и движениям хвоста прогнозы на восстановление крайне неблагоприятные. У кошек с парезом или плегией, но с сохранной глубокой чувствительностью, восстановление может занимать несколько месяцев и так же быть неполным.

Очень важно информирование владельца о необходимости соответствующего ухода и обеспечения безопасных условий окружающей среды для предупреждения дополнительной травматизации конечности с утраченной функцией.

Литература

1. Luis Fuentes V, Abbott J, Chetboul V, Côté E, Fox PR, Häggström J, Kittleson MD, Schober K, Stern JA. ACVIM consensus statement guidelines for the classification, diagnosis, and management of cardiomyopathies in cats. J Vet Intern Med. 2020 May;34(3):1062-1077. doi: 10.1111/jvim.15745. Epub 2020 Apr 3. PMID: 32243654; PMCID: PMC7255676.
2. Luis Fuentes V, Abbott J, Chetboul V, Côté E, Fox PR, Häggström J, Kittleson MD, Schober K, Stern JA. ACVIM consensus statement guidelines for the classification, diagnosis, and management of cardiomyopathies in cats. J Vet Intern Med. 2020 May;34(3):1062-1077. doi: 10.1111/jvim.15745. Epub 2020 Apr 3. PMID: 32243654; PMCID: PMC7255676.
3. Eberlé O, Pouzot-Nevoret C, Thomas-Cancian A, Lurier T, Nectoux A, Ségard-Weisse E. Ultrasonographic findings of feline aortic thromboembolism. J Feline Med Surg. 2022 Dec;24(12):e588-e594. doi: 10.1177/1098612X221123770. Epub 2022 Nov 9. PMID: 36350304.
4. Vezzosi T, Buralli C, Briganti A, Vannozzi I, Giacomelli E, Talamanca GF, Sansoni A, Domenech O, Tognetti R. Surgical embolectomy in a cat with cardiogenic aortic thromboembolism. J Vet Cardiol. 2020 Apr;28:48-54. doi: 10.1016/j.jvc.2020.03.002. Epub 2020 Mar 29. PMID: 32339993.
5. Hassan MH, Abu-Seida AM, Torad FA, Hassan EA. Feline aortic thromboembolism: Presentation, diagnosis, and treatment outcomes of 15 cats. Open Vet J. 2020 Oct;10(3):340-346. doi: 10.4314/ovj.v10i3.13. Epub 2020 Sep 29. PMID: 33282706; PMCID: PMC7703610.
6. Schober KE, Maerz I. Assessment of left atrial appendage flow velocity and its relation to spontaneous echocardiographic contrast in 89 cats with myocardial disease. J Vet Intern Med. 2006 Jan-Feb;20(1):120-30. doi: 10.1892/0891-6640(2006)20[120:aolaaf]2.0.co;2. PMID: 16496931.
7. Luis Fuentes V. Arterial thromboembolism: risks, realities and a rational first-line approach. J Feline Med Surg. 2012 Jul;14(7):459-70. doi: 10.1177/1098612X12451547. PMID: 22736680.
8. Sydney Moise. Companion Animal practice: Presentation and management of thromboembolism in cats. September 8,2014.
9. Locquet, D. Paepe, S. Daminet, P. Smets. Small Animal Department, Faculty of Veterinary Medicine, Ghent University, Salisburylaan 133, 9820 Merelbeke, Belgium. Feline arterial thromboembolism: prognostic factors and treatment. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 2018, 87 .