Тезисы III Ветеринарного кардиологического конгресса
30–31 мая 2023 г. Москва, отель «Милан»

Кардиогенные обмороки

Аделя Илмировна Кадырова
Ветеринарный врач отделения кардиологии клиники «Биоконтроль», г. Москва (kadyrovaai@yandex.ru)

Сокращения

АД – артериальное давление; ДСУ – дисфункция синусового узла; ДКМП – дилатационная кардиомиопатия; ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки; МА – мерцательная аритмия; ОАП – открытый артериальный проток; ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление; ППС – психогенные псевдосинкопе; СССУ – синдром слабости синусового узла; ТПС – транзиторная потеря сознания; ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии; ЭКГ – электрокардиография; ЭКС – электрокардиостимулятор.

Определение и классификация ТПС

Транзиторная потеря сознания (ТПС) – группа расстройств, характеризующихся временной, самокупируемой потерей сознания, независимо от механизмов их возникновения. Выделяют два вида ТПС – травматические и атравматические. Согласно руководству Европейского общества кардиологов 2018 г. (рис.1), к травматическим ТПС относят потерю сознания в результате черепно-мозговой травмы, а к атравматическим — обмороки, эпилептические приступы, психогенные ТПС и ТПС в результате редких причин [2].

Рисунок 1. Классификация транзиторной потери сознания из руководства Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению обмороков от 2018 года [2].

Обморок (синкопе) – это кратковременная транзиторная потеря сознания, которая характеризуется внезапным началом, короткой продолжительностью и спонтанным, быстрым восстановлением. Существует три различных типа обморока – кардиогенные, рефлекторные и ортостатические. Тем не менее, все три типа имеют общие механизмы возникновения: снижение сердечного выброса и/или снижение общего периферического сосудистого сопротивления, в результате чего возникает артериальная гипотензия и церебральная гипоперфузия. Основными причинами низкого сердечного выброса являются: рефлекторная брадикардия (кардиоингибиторное рефлекторное синкопе), первичные аритмии, структурные болезни сердца и неадекватный венозный возврат. А основные причины снижения ОПСС — рефлекторное расширение сосудов за счет устранения эффектов вазоконстрикции (вазодепрессорное рефлекторное синкопе), функциональные или структурные нарушения вегетативной нервной системы.

При кардиогенных обмороках причинами потери сознания могут быть как структурные болезни сердца и магистральных сосудов, так и аритмии (рис. 2).

Рисунок 2. Классификация кардиогенных обмороков.

Аритмогенные обмороки. Брадиаритмии и тахиаритмии

При аритмиях (брадикардии или тахикардии) возникает нарушение гемодинамики — сердце не может обеспечивать адекватный сердечный выброс, что приводит к падению АД и церебральной гипоперфузии. Обморок происходит при отсутствии перфузии головного мозга приблизительно в течение 8 и более секунд [4].

Для диагностики аритмий, приводящих к обморокам, требуется проведение 24-часового Холтеровского мониторирования ЭКГ. Но у некоторых животных обмороки могут иметь редкий характер и проявляться реже 1-го раза в день. В этом случае может быть применен петлевой регистратор.

Брадиаритмии

• Остановка предсердий
• Дисфункция синусового узла и синдром слабости синусового узла
• АВ-блокада II степени 2:1 и АВ-блокада II степени высокой градации
• АВ-блокада III степени

Остановка предсердий

Остановка предсердий — аритмия, которая характеризуется отсутствием электрической и механической активности в предсердиях, в результате возникает замещающий ритм из атриовентрикулярного соединения или в системе Гис-Пуркинье [3, 6]. Стойкая остановка предсердий у собак развивается в результате фиброзного замещения миокарда предсердий с сопутствующим поражением синусового узла, межузловых и межпредсердных проводящих путей. В последствии заболевание также может распространиться на миокард левого желудочка.

ЭКГ характеристика [6]:

• Отсутствие зубцов Р или, в редких случаях, наличие зубцов P низкой амплитуды, если фиброзное замещение затрагивает только левое предсердие
• комплексы QRS нормальной морфологии, если они возникают из АВ-соединения, или широкие с аномальной конфигурацией, если возникают в желудочках.

Лечение: установка электрокардиостимулятора.

Дисфункция синусового узла и синдром слабости синусового узла

Дисфункция синусового узла и синдром слабости синусового узла – аритмии, которые возникают в результате нарушения автоматизма синусового узла и синусно-предсердной проводимости. Наиболее часто диагностируются у миттельшнауцеров и вест-хайленд-уайт-терьеров [6, 10], медиана постановки диагноза — 11 лет [9].

В медицине человека термин «СССУ» используется при наличии симптомов слабости и/или обмороков, если же пациент бессимптомный, предпочтительным термином является «ДСУ» [9]. Однако в ветеринарной медицине такое разделение не всегда объективно, и чаще используют — «ДСУ» [6].

По данным зарубежных коллег в 62% случаев ДСУ у собак проваляется обмороками [9].

ЭКГ характеристика [6]:

• синусовая брадикардия с хронотропной недостаточностью
• остановка синусового узла от 2х сек +/- выскальзывающие сокращения
• остановка синусового узла от 2х сек +/- узловые ритмы или идиовентрикулярные выскальзывающие сокращения
• синоатриальная блокада различной степени
• периоды брадикардии, сменяющиеся идиовентрикулярным ритмом с высокой частотой импульсов
• синдром тахикардии-брадикардии

Лечение: установка ЭКС при симптомах обмороков. Также возможно медикаментозное лечение, при положительном ответе на ваголитические препараты (атропин) [10].

АВ-блокада II степени 2:1 и АВ-блокада II степени высокой градации

При АВ-блокаде II степени 2:1 из предсердий в желудочки проводится только каждый второй электрический импульс. АВ-блокада II степени высокой градации характеризуется проведением электрического импульса из предсердий в желудочки в соотношении 3:1 и более [6].

Атриовентрикулярная блокада может быть анатомической и функциональной. Анатомическая блокада подразумевает наличие поражения проводящей системы, функциональная возникает в результате гипертонуса Вагуса или когда частота импульсации предсердий превышает время, необходимое для восстановления атриовентрикулярного узла после рефрактерного периода. Например, функциональная АВ-блокада 2:1 встречается при трепетании предсердий.

ЭКГ характеристика [6]:

• При АВ-блокаде II степени 2:1 один проведенный зубец Р чередуется с одним блокированным зубцом Р
• При АВ-блокаде II степени высокой градации зубцы Р проходят через АВ-узел в соотношении 3:1 (один проведенный зубец Р чередуется с двумя блокированными зубцами Р) и более
• интервалы PQ проводимых сокращений могут быть нормальными или удлиненными
• комплексы QRS имеют нормальную морфологию, если блокада расположена на уровне атриовентрикулярного узла, и измененную морфологию, если блокада расположена дистальнее и затрагивает ветви пучка Гиса

Лечение: при анатомической АВ-блокаде и симптомах обмороков требуется установка ЭКС. В случаях с функциональной АВ-блокадой могут быть применены ваголитические препараты (атропин) или метилксантины (теофиллин) [10].

АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада)

АВ-блокада III степени характеризуется полным отсутствием проведения через атриовентрикулярный узел, в результате желудочки активируются за счет узлового или желудочкового выскальзывающего ритма [6, 10].

Наиболее часто полная АВ-блокада возникает в результате фиброза проводящей системы у животных старшего возраста и воспаления вследствие миокардита у молодых животных [7]. Другими причинами могут быть: бактериальный эндокардит аорты, новообразования, передозировка антиаритмическими препаратами (дигоксин, блокаторы кальциевых каналов, β-блокаторы), травмы грудной клетки, паразитарные заболевания (трихинеллез) и нервно-мышечные заболевания (миастения гравис). Также полная АВ-блокада диагностируется у некоторых пожилых кошек с гипертиреозом.

Клиническая картина. Основными симптомами являются слабость, непереносимость физических нагрузок и обмороки. При выраженной брадикардии может развиться застойная сердечная недостаточность.

ЭКГ характеристики [6]:

• нет закономерности между зубцами Р и QRS комплексами (P-R интервал различный)
• морфология комплексов QRS и частота желудочкового ритма варьируют в зависимости от локализации блокады. Место возникновения выскальзывающих комплексов может время от времени меняться.

На фоне АВ-блокады III степени могут регистрироваться пароксизмы желудочковой тахикардии, которые возникают в результате миокардита или триггерной активности (удлинение интервала RR приводит к ранней следовой деполяризации). Если причиной является последнее, то после установки ЭКС желудочковые тахикардии купируются.

Лечение: установка ЭКС.

Тахиаритмии

В результате тахикардий снижается преднагрузка из-за уменьшения времени диастолического наполнения. Однако обмороки при тахиаритмиях встречаются реже, чем при брадиаритмиях. Это может объясняться хорошим вазомоторным рефлексом.

К тахиаритмиям относят 2 большие группы нарушений ритма: наджелудочковые и желудочковые тахикардии.

Наджелудочковая тахикардия

Наиболее частым представителем наджелудочковой тахикардии является мерцательная аритмия. Она характеризуется беспорядочным возбуждением и сокращением отдельных групп мышечных волокон предсердий, в результате чего нарушается диастолическое наполнение желудочков. Большинство собак и кошек с МА имеют сопутствующие заболевания сердца. У гигантских пород собак чаще регистрируется первичная форма МА, которая возникать в отсутствии структурных заболеваний сердца.

ЭКГ характеристика МА [6]:

• Отсутствие зубца P. Волнообразная изолиния — волны f
• Узкие комплексы QRS, если не наблюдается аберрантной проводимости или ранее сформированных нарушений внутрижелудочковой проводимости
• Нерегулярный ритм

Лечение: зависит от характера аритмии и наличия структурных заболеваний сердца. Рекомендовано лечение основного заболевания при выявлении хронической сердечной недостаточности. Специфическими методами лечения мерцательной аритмии являются антиаритмические препараты (сердечные гликозиды – дигоксин; блокаторы медленных кальциевых каналов – дилтиазем; блокаторы калиевых каналов — соталол или β-блокаторы) и кардиоверсия.

Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия – это ритм из 4 или более последовательных желудочковых комплексов с частотой желудочковых сокращений более 160 уд/мин [6]. На основании электрокардиографических характеристик ЖТ разделяют на мономорфные, полиморфные и двунаправленные, по способу проявления – стойкие, нестойкие, пароксизмальные и непароксизмальные [6, 10]. Механизмами развития аритмии являются повышение автоматизма, риэнтри и триггерная активность.

Непосредственно во время ЖТ может возникать слабость, но при этом крайне редко регистрируются обмороки. Они в основном имеют вазовагальную природу – после ЖТ прогрессирует брадикардия с остановкой синусового узла и последующим синкопальным эпизодом [8].

Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка – одна из форм КМП, которая характеризуется жировой и фиброзно-жировой инфильтрацией миокарда с последующим возникновением желудочковых нарушений ритма. Данное заболевание обычно регистрируется у боксеров и английских бульдогов и может проявляться быстрой желудочковой тахикардией, которая приводит к слабости, обмороку или смерти. АКПЖ имеет 2 формы: аритмическую (желудочковые нарушения ритма с нормальной систолической функцией желудочков) и миокардильную (хроническая сердечная недостаточность по ДКМП фенотипу).

Согласно исследованиям причин ВСС у собак: в 43% случаев гибель наступает в результате ЖТ, переходящей в фибрилляцию желудочков [5].

ЭКГ характеристика [6, 10]:

• Широкие QRS комплексы
• Зубцы Р не связаны с комплексами QRS и обычно сливаются с ними

Лечение: зависит от характера аритмии и наличия структурных заболеваний сердца. Для хронической терапии рекомендованы антиаритмические препараты (блокаторы натриевых каналов – лидокаин, новокаинамид; блокаторы калиевых каналов – соталол, амиодарон; комбинации препаратов – мексилетин и соталол).

Обмороки в результате кардиопульмональных заболевания и болезней магистральных сосудов

Выделяют несколько основных групп кардиопульмональных заболеваний и болезней магистральных сосудов, наличие которых может привести к обмороку: врожденные пороки сердца с нарушением оттока (стеноз аорты, стеноз легочной артерии), кардиомиопатии (фенотип гипертрофической кардиомиопатии – обструктивная форма; дилатационная кардиомиопатия), клапанные болезни сердца (миксоматозная дегенерация или дисплазия митрального клапана), врожденные пороки сердца с шунтированием крови (ОАП, ДМЖП), новообразования сердца, перикардиальные заболевания и тампонада сердца, легочная гипертензия и тромбоэмболия легочной артерии, острое расслоение аорты, острый инфаркт/ишемия миокарда [10]. Нередко при структурных заболеваниях сердца регистрируются аритмии, которые ухудшают течение болезни и способствуют возникновению обмороков. Примером такой ситуации являются желудочковые аритмии на фоне стеноза легочной артерии или аорты.

Для диагностики структурных болезней сердца рекомендовано проведение эхокардиографии.

Лечение: рекомендовано лечение основного заболевания.

Клинические признаки обморока и судорог

Рисунок 3. Клинические проявления при обмороках и судорогах [1].

Список литературы

1. Bergfeldt L. Differential diagnosis of cardiogenic syncope and seizure disorders. Heart. 2003 Mar;89(3):353-8. doi: 10.1136/heart.89.3.353. PMID: 12591858; PMCID: PMC1767616.
2. Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, Fedorowski A, Furlan R, Kenny RA, Martín A, Probst V, Reed MJ, Rice CP, Sutton R, Ungar A, van Dijk JG; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018 Jun 1;39(21):1883-1948. doi: 10.1093/eurheartj/ehy037. PMID: 29562304.
3. Cervenec RM, Stauthammer CD, Fine DM, Kellihan HB, Scansen BA. Survival time with pacemaker implantation for dogs diagnosed with persistent atrial standstill. J Vet Cardiol. 2017 Jun;19(3):240-246. doi: 10.1016/j.jvc.2017.03.003. Epub 2017 Jun 1. PMID: 28578822.
4. Fox, P.R, Sisson, D. and Mo¨ıse, N.S. (1999) Textbook of Canine and Feline Cardiology: Principles and Clinical Practice, 2nd Edition.W.B. Saunders, Philadelphia.
5. Santilli R, Saponaro V, Carlucci L, Perego M, Battaia S, Borgarelli M. Heart rhythm characterization during sudden cardiac death in dogs. J Vet Cardiol. 2021 Dec;38:18-30. doi: 10.1016/j.jvc.2021.09.005. Epub 2021 Oct 1. PMID: 34710652.
6. Santilli R, Sydney Moise N., Romain Pariaut, Manuela Perego, Edra S.p.A.Electrocardiography of the dog and cat. Diagnosis of arrhythmias. 2nd edition, 2018
7. Santilli RA, Porteiro Vázquez DM, Vezzosi T, Perego M. Long-term Intrinsic Rhythm Evaluation in Dogs with Atrioventricular Block. J Vet Intern Med. 2016 Jan-Feb;30(1):58-62. doi: 10.1111/jvim.13661. Epub 2015 Nov 17. PMID: 26572234; PMCID: PMC4913642.
8. Thomason JD, Kraus MS, Surdyk KK, Fallaw T, Calvert CA. Bradycardia-associated syncope in 7 Boxers with ventricular tachycardia (2002-2005). J Vet Intern Med. 2008 Jul-Aug;22(4):931-6. doi: 10.1111/j.1939-1676.2008.0119.x. PMID: 18537877.
9. Ward JL, DeFrancesco TC, Tou SP, Atkins CE, Griffith EH, Keene BW. Outcome and survival in canine sick sinus syndrome and sinus node dysfunction: 93 cases (2002-2014). J Vet Cardiol. 2016 Sep;18(3):199-212. doi: 10.1016/j.jvc.2016.04.004. Epub 2016 Jun 7. PMID: 27286907.
10. Willis R., Oliveira P., Mavropoulou A. Guide to canine and feline electrocardiography, 2018